腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡與軟質膽道鏡保膽取石術的療效分析

秦靖宜 張俊杰

鄭州人民醫院普外三科 鄭州450003

我國膽囊結石的發病率為5% ～10%［1］。腹腔鏡 膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石的“金標準”［2］。有關研究表明，膽囊不僅具有儲存、濃縮膽汁和調節膽道壓力的功能，還有重要的免疫功能，加之LC有一定的近、遠期并發癥，因此，對于有保膽適應證的膽囊結石患者，保膽取石已在臨床廣泛開展，并取得了良好的效果［3-4］。為探討腹腔鏡保膽取石術的方法，我們開展了此項前瞻性研究，以比較腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡和軟質膽道鏡行保膽取石術的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本研究經院倫理委員會審批。納入2016-01—2018-12間在我科接受腹腔鏡保膽取石術的362例膽囊結石患者。納入標準：（1）經超聲和CT檢查確診為膽囊結石，膽囊形態正常，膽囊壁厚＜3 mm。（2）膽囊收縮功能試驗排空率＞40%。（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）慢性萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎發作期、近期有急性膽囊炎反復發作史。膽囊壁厚＞3 mm，膽囊排空率≤40%。（2）充滿型膽囊結石、合并膽囊息肉、肝內外膽管多發結石。（3）術中探查發現不符合納入標準。依據取石所用內鏡分為2組。硬質膽囊鏡組（硬鏡組）：男88例，女102例；年齡（48.13±12.39）歲。BMI（26.67±2.28）kg/m2。軟質膽道鏡組（軟鏡組）：男79例，女93例；年齡（50.24±11.20）歲。BMI（27.05±2.60）kg/m2。2組患者的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法［5-6］全麻，常規消毒、鋪巾，臍上緣做1cm切口穿刺建立人工氣腹。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查，確認符合保膽取石指征。腹腔鏡監視下，于右側肋緣下膽囊底部投影處或距底部最近處做1.0～2.5 cm切口，置入Trocar。硬鏡組：以膽囊抓鉗將膽囊底提至腹腔外。除去氣腹，電刀切開膽囊底部約1cm，置入硬質膽囊鏡，以取石網籃、取石鉗或鈥激光碎石法將結石取盡。生理鹽水沖洗膽囊腔，膽囊鏡確認無結石殘留，膽囊管開口處有膽汁流入，撤出膽囊鏡。4-0微喬線全層鎖邊縫合膽囊壁切口，送還腹腔，放置引流管（如無異常滲出，48 h后拔出），拔除Trocar，縫合腹壁切口。軟鏡組：于劍突下置入5 mm Trocar。于膽囊底部做1 cm切口，吸除膽汁，必要時以4/0微喬線懸吊牽開膽囊底部切口，置入軟質膽道鏡。取石方法同硬鏡組。術后1周開始服用熊去氧膽酸3～12個月。術后定期復查肝膽超聲。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量，以及術后肛門恢復排氣時間、結石清除率、并發癥、住院時間和住院費用。（2）術后1～2周復查超聲，記錄結石清除率。（3）隨訪1 a，統計結石復發率。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量數據采用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗或連續性校正。設a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 硬鏡組手術時間及術后肛門排氣時間和住院時間均短于軟鏡組，術中出血量多于軟鏡組，差異有統計學意義。2組住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。硬鏡組結石清除率為98.9%（188/190），低于軟鏡組的99.4%（171/172），但差異無統計學意義（χ2=0.244，P=0.621）。

表1 2組手術時間等指標比較（±s）

表1 2組手術時間等指標比較（±s）

2.2 并發癥 硬鏡組術后并發癥總發生率高于軟鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。所有并發癥均經對癥處理后痊愈。

2.3 復發率 隨訪1 a，硬鏡組結石復發率為1.58（3/190），低于對照組的0.58%（1/172），差異無統計學意義（χ2=0.822，P=0.625）。

表2 2組患者術后并發癥情況比較

3 討論

3.1 保膽取石的必要性 膽囊結石可引起急慢性膽囊炎、繼發性膽管結石、膽源性胰腺炎，甚至與膽囊癌關系密切［6］。因此一旦確診應進行干預。目前LC因具有損傷小、恢復快、疼痛輕，以及瘢痕隱蔽等優點，已成為治療膽囊結石的常規手術。但諸多研究顯示膽囊切除術有一定的弊端［4，7］：（1）術中有損傷血管、膽管及周圍器官的風險。（2）術后失去了調節膽道壓力、儲存和濃縮膽汁等功能，易引發反流性食管炎、腹瀉、胃腸功能紊亂等并發癥而影響患者的生活質量。（3）可增加結腸癌的發生率。因此，近年來隨著腹腔鏡和內鏡技術的普及開展，以及人們對保膽需求的提高，具有保留有功能的膽囊、維持膽道系統的完整性、簡化手術程序和避免發生LC近遠期并發癥等優勢的腹腔鏡聯合內鏡保膽取石術已逐漸在臨床開展，并取得了良好的效果［8］。

3.2 腹腔鏡聯合內鏡保膽取石的適應證 在早期進行的大宗腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的研究結果顯示，隨著術后隨訪時間的延長結石復發率逐漸升高，5 a后的復發率可達5.64% ～6.60%［9-10］。因此，為提高腹腔鏡聯合內鏡保膽取石的手術成功率和降低遠期復發的風險，必須嚴格掌握腹腔鏡聯合內鏡保膽取石的適應證：（1）無反復發作的結石性膽囊炎病史。（2）超聲、CT及MRCP檢查提示膽囊的大小、形狀、壁厚，以及功能均在正常范圍內。（3）非急性膽囊炎發作期。對于充滿型膽囊結石、合并膽囊息肉、肝內外膽管多發結石、BMI＞30 kg/m2，以及有腹腔鏡手術禁忌證的患者，不宜實施腹腔鏡聯合內鏡保膽取石術。

3.3 腹腔鏡聯合內鏡保膽取石術的優勢［11-12］（1）保留了膽囊及其生理功能。（2）腹腔鏡手術切口小、創傷輕，手術視野開闊清晰，無須大范圍分離和解剖膽囊三角，可有效避免膽管、血管及膽囊周圍器官的損傷。（3）內鏡可直視膽囊黏膜有否糜爛、潰瘍、息肉等病變，以及膽囊管是否通暢，利于確定是否有保膽的指征；內鏡下應用多種取石法取石，可有效避免結石殘留。本研究結果顯示，兩種保膽取石術的結石取凈率分別達98.9%、99.4%，隨訪1a的復發率僅分別為0.58%、1.58%，充分顯示了該項手術的良好效果。

3.4 腹腔鏡聯合內鏡保膽取石術的注意事項 （1）術前需進行超聲、CT、MRI檢查，以明確膽囊性狀及結石大小、數目等情況，嚴格掌握手術指征。術中需明確膽囊黏膜有否病理改變和膽囊管是否通暢。（2）術者應熟練掌握腹腔鏡和內鏡的操作技巧，規范進行手術操作，以利于縮短手術時間和取凈結石。（3）內鏡確認結石取凈及膽囊管內口處有膽汁流入后，方可縫閉膽囊切口。（4）退腹腔鏡前應在膽囊底部放置腹腔引流管。（5）術后1周開始服用熊去氧膽酸3～12個月。

本研究結果顯示，腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡和軟質膽道鏡保膽取石術均是安全、可行性的術式。兩種術式各有優勢和不足，應根據患者的全身情況、膽囊的局部條件，個體化予以選擇。