超聲引導腹橫肌平面阻滯用于高齡TAPP術后鎮痛效果分析

姜姍姍

河南鄭州市金水區總醫院 鄭州 450000

隨著社會老齡化進程的加快，接受疝修補術的高齡腹股溝疝患者逐漸增多。腔鏡腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）因更符合病因學說及解剖學原理，以及具有視野清晰、便于精準操作、適應證廣和復發率低等優勢，已成為重要的手術方式［1］。但多數高齡患者并存多種內科系統疾病，而且TAPP術后疼痛可引起心血管不良事件的發生，故處理好疼痛是加速術后康復成功的關鍵［2］。隨著超聲技術應用于臨床麻醉，極大提高了腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB）成功率。有研究表明，TAPB可取得良好的術后鎮痛效果［3］。本研究擬探討超聲引導由腋中線入路TAPB用于高齡TAPP術后的鎮痛效果，為臨床采取何種鎮痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫院倫理委員會批準，并取得患者本人及家屬的同意并簽署知情同意書。選取2018-09—2020-01間擇期靜脈全身麻醉下行單側TAPP術患者50例。均為男性，年齡65～80歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。體質量19～26 kg/m2。穿刺部位無解剖異常、感染。患者無嚴重心肺疾病、明顯肝腎功能障礙、凝血功能障礙、藥物過敏史，以及精神疾病等。無服用阿片類和安定等精神類藥物史和認知、肢體功能障礙病史。采用隨機數字表法分為TAPB組（T組）和對照組（C組），各25例。術畢時，T組在超聲引導下由腋中線入路腹于橫肌平面注入0.375%羅哌卡因20 mL，C組給予同等劑量生理鹽水。術后2組患者均給予靜脈自控鎮痛裝置（PCIA）鎮痛。

1.2 方法［4-5］

1.2.1 麻醉方法 術前8 h禁飲食。入室后建立靜脈通道，輸注生理鹽水500 mL。安置多功能監護儀，監測患者的血壓、心電圖、指脈氧飽和度、脈搏、呼吸等生命體征，以及麻醉深度。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.01 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.5 ～1.0μg/kg、丙 泊 酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。行氣管插管后機械通氣。麻醉維持：靜輸丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～2.0μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。維持BIS40～60至術畢。開始實施超聲引導下TAPB。

1.2.2 超聲引導下TAPB TAPP術結束后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。采用超聲平面技術在髂嵴、背闊肌、腹外斜肌組成的Petit三角區內清晰顯示穿刺路線。在腋中線水平進針，沿穿刺路線分別到達兩側腹橫肌筋膜，注意不能突破腹膜線。回抽注射器無血、氣后注入生理鹽水2 mL，以形成一明顯梭形液性暗區為腹橫肌平面阻滯穿刺成功的標志。T組在此區域注入0.375%羅哌卡因20 mL，對照組則注入等量生理鹽水。術后均應用靜脈自控鎮痛裝置（PCIA）鎮痛。配方：酒石酸布托啡諾注射液6～8 mg、丙帕他莫2 g，生理鹽水稀釋至120 mL。不設首次量，靜脈持續泵注劑量2 mL/h，單次自控劑量為2 mL，鎖定時間10～15 min，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標 （1）患者的基線資料。（2）術后患者下床活動時間及48 h內PCIA按壓次數。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）［6］評價患者術后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度（0～10分。0分為無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示嚴重疼痛）。（3）術后不良反應（惡心、嘔吐、呼吸抑制及躁動不安）。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較（±s）

表1 2組患者的基線資料比較（±s）

注：與T組比較，P＞0.05

組別 例數 年齡（歲）體質量（kg）手術時間（min）舒芬太尼用量（μg ）T組 25 68.73±3.16 66.25±1.73* 85.72±3.52*55.9±2.73 C組 25 69.51±2.35* 65.37±2.16 83.65±3.78 56.3±2.95*

2.2 術后疼痛程度 T組術后6 h與12 h的VAS評分均優于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h、48 h 2組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術后各時點的VAS評分比較（±s，分）

表2 2組患者術后各時點的VAS評分比較（±s，分）

注：與T組比較，*P＜0.05，與C組比較，△P＞0.05

2.3 下床活動時間及術后PCIA按壓次數 T組患者術后下床活動時間和PCIA按壓次數均少于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術后下床活動時間及PCIA按壓次數比較（±s）

表3 2組患者術后下床活動時間及PCIA按壓次數比較（±s）

注：與T組比較，P＜0.05

2.4 不良反應 T組術后不良反應明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組術后不良反應發生率比較［n（%）］

3 討論

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）和TAPP是目前臨床常用的疝修補術式，其中TAPP因經腹腔入路手術操作空間大、視野清晰，利于精準施術，是目前微創治療腹股溝的經典術式［7-8］。但對于大多并存糖尿病及高血壓、冠心病等心腦血管疾病的高齡患者，術后疼痛仍是影響其康復的重要因素［9］。隨著可視化的應用區域阻滯技術越來越多應用于臨床，超聲引導下TAPB已成為腹部手術常用的術后鎮痛方法［10］。

高齡患者TAPB術后疼痛主要來自切口痛和內臟痛，神經阻滯可以很好地阻滯切口的疼痛。有研究表明，TAPB以其滿意的效果應用于腹部切口痛，一方面可以滿足術后鎮痛的需要；另一方面也可減少阿片類藥物的應用，減少惡心、嘔吐等不良反應發生率，更有利于加速患者術后康復［11-12］。

本研究中選擇阻滯時間長、毒性小、有良好感覺和運動神經分離阻滯的羅哌卡因作為TAPB的局麻藥，PCIA聯合羅哌卡因不僅能減少術后麻醉性鎮痛藥的用量，而且能夠降低術后VAS評分及不良反應發生率，為患者術后快速康復奠定了良好的基礎。

綜上所述，對擇期靜脈全身麻醉下行單側TAPP術的高齡患者，術畢時給予超聲引導TAPB，可有效緩解術后疼痛，降低惡心嘔吐等不良反應的發生率，有助于加快患者術后康復。