基于時機理論的干預(yù)方案對預(yù)防乳腺癌術(shù)后相關(guān)淋巴水腫的效果研究

李玉環(huán) 張振香△ 趙培 張一帆 院文倩 陳聰 李丹

1）鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州450000

2018年全球約有1 810萬新發(fā)癌癥患者，其中乳腺癌占女性癌癥新發(fā)病例的24.2%，高居第1位［1］。作為目前最常用的乳腺癌改良根治術(shù)為主的綜合治療策略，雖然在不影響患者生存率的同時，極大提升了患者的生存質(zhì)量［2］，但乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancerrelated lymphedema，BCRL）仍是術(shù)后最嚴重、無有效治療方法的并發(fā)癥之一［3］。因此針對BCRL的危險因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施至關(guān)重要［4］。本研究將基于時機理論的干預(yù)方案應(yīng)用在預(yù)防BCRL中，現(xiàn)將其干預(yù)的有效性與患者的居家自我照護水平進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-04—2019-07間鄭州市某三甲醫(yī)院乳腺外科收治的70例乳腺癌患者。納入標準：⑴已確診為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌并行改良根治術(shù)。（2）年齡18～80歲，意識清晰，無語言交流障礙，有一定的閱讀能力，能與醫(yī)護人員正常溝通交流。（3）能完成隨訪且資料完整。（4）簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。排除標準：（1）伴有嚴重的心、腎、肝功能不全。（2）患側(cè)上肢原有殘疾、靜脈血栓，以及因腎源性、心源性、營養(yǎng)不良引起的水腫。（3）有皮膚病、凝血功能障礙、傳染病等不適合執(zhí)行此方案者。（4）因病情惡化不能繼續(xù)參加的患者。將患者隨機分成2組，各35例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組實施基于時機理論的干預(yù)方案［5］：根據(jù)術(shù)后不同階段BCRL患者的需求，以時機理論為基礎(chǔ)，確定干預(yù)內(nèi)容，編寫《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者全程健康教育手冊》。干預(yù)的時機為術(shù)前1～2 d、術(shù)后1周內(nèi)、出院前、出院后1個月，以及出院后3個月五個階段，每次干預(yù)時間＜60 min，共5次。在乳腺外科病房或通過微信平臺，在安靜的環(huán)境中，由乳腺外科的護理人員和患者進行一對一干預(yù)。對照組實施乳腺外科常規(guī)干預(yù)方案：頻率與觀察組相同。術(shù)前由責(zé)任護士發(fā)放常規(guī)健康教育材料，告知相關(guān)知識、治療方法及預(yù)防措施，術(shù)后督促患者進行正確的功能鍛煉，出院前宣教用藥、復(fù)查、繼續(xù)功能鍛煉等知識。院外2個階段由責(zé)任護士常規(guī)電話隨訪，及時為患者提供幫助。

1.3 評價指標 （1）以無彈性軟尺測量雙側(cè)上肢的腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm部位的周徑。健側(cè)上肢和患側(cè)上肢任意一點差異≥2.0 cm 界定為BCRL［6］。患側(cè)與健側(cè)手臂周徑差值＜3 cm為輕度水腫，3～6 cm為中度水腫，＞6 cm為重度水腫。（2）采用美國斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的慢性病自我管理量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS）中的自我管理行為量表中文版［7-8］評價自我管理行為得分。包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫(yī)生的溝通（3個條目）3個分量表。此量表中文版廣泛應(yīng)用于華人慢性病患者自我管理的研究中，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.89，各分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.72～0.91。根據(jù)標準化得分（標準化得分=量表實際得分/該量表可能最高得分×100%）分為低、中、高三個水平，其中＜60%為低水平，60%～79%為中等水平，≥80%為高水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 觀察組護理干預(yù)的方案BCRL

2 結(jié)果

經(jīng)過3個月干預(yù)之后，觀察組患者的輕度BCRL發(fā)生率為17.14% （6/35），低于對照組的65.71%（23/35），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組均未發(fā)生中、重度水腫。觀察組患者的自我管理行為能力在各測量點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（±s，分）

表2 2組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（±s，分）

3 討論

隨著乳腺癌綜合治療的進步，乳腺癌患者生存時間逐漸延長，BCRL的發(fā)生率也隨之升高。國外研究多集中在個別方法對BCRL的預(yù)防作用，如手法引流、彈力袖套、氣壓治療等［9］；國內(nèi)研究多集中在功能鍛煉與健康教育［10］。但如何提高患者執(zhí)行相關(guān)預(yù)防行為，尚無相關(guān)研究。2008年Cameron等醫(yī)療團隊［11］提出時機理論（Timing it right framework）及其框架，認為患者需求在疾病進展過程中呈動態(tài)變化，應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段提供具有針對性的信息指導(dǎo)。本研究通過相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，按時機理論提煉出患者在五個不同分期時的需求，針對不同階段需求構(gòu)建干預(yù)方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月后觀察組BCRL發(fā)生率為17.14%，并均為輕度水腫，明顯低于對照組的65.71%。可能因為根據(jù)患者不同階段需求進行健康教育，使患者參與其中，可激發(fā)患者的主觀能動性，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育。

自我照護又稱自我管理，研究顯示，乳腺癌患者居家自我照護水平偏低，淋巴水腫相關(guān)預(yù)防行為不連續(xù)［12］。時機理論指導(dǎo)下的干預(yù)已成功用于多種慢性疾病的干預(yù)研究中［13-15］，均能提高患者的自護能力及照顧者的照顧技能，提高患者對疾病的預(yù)防行為。本研究將時機理論應(yīng)用于乳腺癌患者，在對干預(yù)后、干預(yù)后1個月、干預(yù)后3個月的自我管理行為評分進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組各階段分值均較高，說明基于時機理論的干預(yù)能夠有效提升患者的自我照護水平，能有效執(zhí)行相關(guān)預(yù)防行為，并且在此過程中提高了患者自我照護的信心，改善了患者的心理狀態(tài)，使患者盡快適應(yīng)角色。

BCRL需要長期全程的護理干預(yù)，本次研究受時間和成本的限制，僅在手術(shù)前、手術(shù)后、出院后1個月、出院后3個月等時間點進行干預(yù)，今后將進一步驗證該干預(yù)方案對乳腺癌患者預(yù)防淋巴水腫的長期效果。