術中控制性降壓對顱腦腫瘤患者腦氧代謝及術后近期認知功能的影響

廉歡 任李靖 王慧霞

河南鶴壁市人民醫院手術部 鶴壁 458030

急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）是一種新型血液保護方法，雖可減少血液中有形成分的丟失，但不能有效減少患者術中出血量和輸血量。而異體輸血易引發患者腦氧代謝紊亂，加重認知功能障礙。控制性降壓是一種利用技術或藥物的方式人為降低患者平均動脈壓的手段。有研究顯示其可有效降低患者術中重要器官缺血缺氧的發生，終止控制性降壓后血壓可迅速恢復至正常［1］。但其與ANH聯合應用于顱腦手術中是否能有效改善患者動脈氧含量、促進認知功能等恢復，尚需進一步探討。本研究通過探討術中控制性降壓對顱腦腫瘤患者腦氧代謝及術后近期認知功能的影響，為臨床應用提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取我院2019-03—2019-08間收治的95例擇期行手術治療的顱腦腫瘤患者為研究對象。納入標準：（1）符合《臨床診療指南-神經外科學分冊（2006）》［2］中顱腦腫瘤診斷標準。（2）ASA≤Ⅳ級。（3）首次行顱腦腫瘤手術。排出標準：（1）心肺功能不全、糖尿病等患者。（2）長期使用抗凝藥物者。（3）依從性差，不配合隨訪者。使用隨機數字表法分為2組。對照組（47例）：男27例，女20例；年齡50～75歲，平均65.45歲。膠質瘤23例，垂體腺瘤10例，腦膜瘤9例，神經鞘瘤5例。觀察組（48例）：男25例，女23例；年齡50～75歲，平均65.53歲。膠質瘤20例，垂體腺瘤13例，腦膜瘤10例，神經鞘瘤5例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后建立雙通道靜脈通路，均實施全憑靜脈麻醉誘導和全麻。對照組術中行常規ANH：根據患者術前血常規、紅細胞比容及采集自體血液稀釋目標Hct計算采集自體血液的量。采血過程中嚴格遵循無菌操作原則，將Hct預定為0.3，采集血液速度控制在20～30 mL/min。同時在另一條靜脈通路輸入采集自體血量約6%的羥乙基淀粉液。采血完畢后保存備用，保存時間＜6 h。觀察組在對照組的基礎上聯合控制性降壓方案：麻醉期間持續輸注硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字：44020569，規格：1 mL∶5 mg），以1.0μg·kg-1·min-1為初始計量，并以艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H19991059，規格：2 mL∶0.2 g）控制心率。在控制性降壓過程中以降低基礎血壓的30%為標準。

1.3 觀察指標 分別于麻醉誘導前（T1）、血液稀釋后30 min（T2）、控制性降壓后30 min（T3）、術畢（T4）時采集患者頸內靜脈球部血和動脈血樣，使用血氣分析儀（手持式血液分析儀i-STAT 1 Portable Clinical Analyzer，300-G）測量患者動脈氧含量（CaO2）、頸內靜脈氧含量（CjvO2）、動脈頸內靜脈球部血氧差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）等氧代謝指標。采用簡易精神狀態量表（MMSE）評估患者術前及術后第1天、第3天、第7天的認知功能。MMSE包括定向力（10分）、語言能力（9分）、注意力和計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分），總分共30分。分值越高患者認知功能越好。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料用（±s）表示，使用重復測量的方差檢驗；計數資料用率或構成比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦氧代謝指標 2組患者的CaO2、CjvO2均在T2開始下降，但觀察組T3、T4CaO2、CjvO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組動脈頸內Da-jvO2和CERO2差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者不同時間腦氧代謝指標比較（±s）

表1 2組患者不同時間腦氧代謝指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.2 認知功能MMSE評分 2組患者術前和術后第7天的MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05）。2組術后第1天的MMSE評分均較術前降低，術后第3天和第7天均較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第1天和第3天觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時間認知功能MMSE評分比較（±s，分）

表2 2組患者不同時間認知功能MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＞0.05，△P＜0.05

3 討論

手術徹底切除是目前治療顱腦腫瘤的最佳手段。但手術時間較長、創傷大，故術中常使用ANH，適度稀釋血液，降低紅細胞壓積以減少對血液有形成分的影響。但易出現術中低供氧狀態，影響腦氧代謝。控制性降壓是指麻醉期間，在保證重要臟器供氧的前提下人為的降低平均動脈血壓，減少術中出血量，避免重要器官的缺血缺氧的發生風險［3］。但其與ANH聯合應用于顱腦腫瘤術中是否能有效改善患者腦氧代謝指標，尚需進一步研究證實。

控制性降壓是指手術麻醉期間，在保證患者生命安全的前提下，使用藥物或其他手段有目的使患者處于一種可控的低血壓狀態，待手術關鍵步驟結束時，降低藥物用量直至停用，使血壓迅速恢復。其可有效減少術中出血量和庫存血輸入量［4-5］。CaO2可有效反映動脈血含氧量，CjvO2反映頸內靜脈血含氧量，Da-jvO2反映腦部氧耗與氧供的關系及攝氧能力，CERO2反映整個氧代謝和腦血流匹配情況。均是評估腦氧代謝的重要指標。

本研究中，觀察組患者T3、T4時的CaO2、CjvO2高于對照組，2組Da-jvO2和CERO2差異無統計學意義。說明ANH聯合控制性降壓方案對患者CaO2、CjvO2影響小于ANH，但對攝氧能力、氧代謝和腦血流匹配情況與ANH無顯著差別。表明控制性降壓方案可直接降低術中失血量，減少因大量輸入庫存血引起的酸堿失衡和電解質代謝紊亂，從而有效保護腦的氧代謝。此外ANH在術中還可有效保護術中血液中有形成分，故對攝氧能力及氧代謝和腦血流匹配情況2組無顯著差別［6-7］。

顱腦腫瘤患者術中因血液流動力學、顱內穩態發生改變及缺血缺氧，可導致術后發生認知功能障礙。本研究2組患者的MMSE在術后第1天較術前降低；庫存血，術后第1天、第3天觀察組高于對照組，術后第7天組間差異無統計學意義。說明ANH聯合控制性降壓方案應用于顱腦腫瘤手術患者，可有效改善患者術后近期認知功能，與劉煒［8］的研究結果一致。

綜上所述，術中控制性降壓能夠提高顱腦腫瘤圍術期患者CaO2、CjvO2水平，改善腦氧代謝，促進術后近期認知功能恢復。