氨甲環(huán)酸不同二聯(lián)用藥方式對全膝關節(jié)置換手術失血的影響

劉金磊 殷力 張翼 王海濤 李莊嚴 夏培格 喬仁秋

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū) 鄭州450000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）在中老年人中的發(fā)病率逐年增高，嚴重降低了人們的生活質(zhì)量，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）可有效提高患者關節(jié)運動功能，緩解疼痛，目前已成為治療中晚期膝關節(jié)OA最有效的手段［1］。由于施術時需用止血帶、術中截骨面積較大，以及術后預防性應用抗凝藥物，手術失血量可達1 000～1 500 mL，極大提升了貧血的發(fā)生率及感染風險［2］。纖溶酶原抑制劑氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）的應用，可有效降低手術失血量和輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等并發(fā)癥的發(fā)生風險，現(xiàn)已廣泛應用于TKA中［3］。Colomina MJ等［4］研究發(fā)現(xiàn)，術前靜脈應用50 mg/kg聯(lián)合術中續(xù)灌5 mg/kg TXA能減少腰椎手術的失血，而且未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。但Upadyyay等［5］曾報道1例年輕泌尿系出血患者，在錯誤接受11g TXA治療后發(fā)生了血栓。基于此，我們開展了本項前瞻性研究，以探討TKA圍術期TXA的不同二聯(lián)方式對術后失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入2018-12—2019-11間于我科行單側(cè)TKA的患者。納入標準：（1）原發(fā)性單膝或雙膝關節(jié)OA。（2）初次行單側(cè)TKA。（3）身體狀況良好，可以耐受手術。（4）術前血紅蛋白、凝血功能、紅細胞比容、血沉、C-反應蛋白均正常。（5）術前行雙下肢深靜脈彩超檢查無異常。排除標準：（1）其他原因引起的膝關節(jié)炎，如類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎等。（2）長期服用抗凝藥物、凝血功能障礙者。（3）膝翻修、雙TKA、近期感染史（＜6月）及合并腫瘤的患者。（4）對TXA有過敏史和禁忌證。（5）術后生命體征不穩(wěn)，轉(zhuǎn)往其他科室的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)TXA不同二聯(lián)用藥方式分為裝假體前靜滴聯(lián)合關節(jié)腔多點注射TXA組（聯(lián)合注射組），切口關閉后聯(lián)合關節(jié)腔灌注TXA組（聯(lián)合灌注組），術后3 h聯(lián)合靜滴TXA組（聯(lián)合靜滴組）。

1.2.2 手術方法 均由同一組醫(yī)師在全麻下使用充氣式止血帶（壓力為42 Kpa），經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路完成單側(cè)TKA。假體均采用骨水泥型人工膝關節(jié)（ATTUNE，強生）。安放假體后大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，放置引流管連接密閉負壓引流瓶。關閉關節(jié)囊前撒入萬古霉素（穩(wěn)可信，0.5 g）預防感染。術中均預防性輸入2U懸浮紅細胞。所有手術均在120 min內(nèi)完成。

1.2.3 TXA用法 3組均于股骨髁、脛骨平臺截骨完成后，放假體前靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。A組在高壓水槍沖洗后及放假體前，聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)多點浸潤注射TXA 1g與50 mL生理鹽水混合液（股骨髁內(nèi)外側(cè)和后側(cè)骨膜、股四頭肌肌腱、關節(jié)囊后側(cè)、內(nèi)外側(cè)副韌帶、脛前脂肪墊、鵝足、脛骨平臺骨膜、皮下等多點注射5～10次）。B組則在切口關閉后由引流管灌注TXA 1g與生理鹽水50 mL的混合液，夾閉引流管3 h后開放引流，最晚于24 h內(nèi)拔除。C組于術后3 h再次靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。

1.2.4 術后處理 患者麻醉清醒后囑其行下肢等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉、膝踝伸屈鍛煉，以及氣壓泵治療，加強下肢力量，預防下肢DVT。術后6 h皮下注射那屈肝素4 100 U），以后1次/d，連用7 d。第8天口服利伐沙班片10 mg/g預防血栓形成。術后72 h內(nèi)冰敷手術切口，72 h后行磁熱療。術后第1、3、6、9天復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、紅細胞沉降率和C-反應蛋白。血紅蛋白＜90 g/L即給予輸懸浮紅細胞2 U。

1.3 觀察指標及效果評價 （1）患者的基線資料。（2）術后引流量。（3）總失血量：總失血量=術前血容量（BV，mL）×［Hct（紅細胞壓積）術前-Hct術后最低］/Hct均值，Hct均值=（Hct術前+Hct術后最低）/2。BV通過Nadler［6］方程計算：BV=K1×H3+K2×W+K3。H為患者身高（m），W 為體質(zhì)量（kg），男性的K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性的K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。（4）隱形失血量，由Gross［7］方程計算隱性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。止血帶的使用使術中失血量很小，本研究中不予計入，所以顯性失血量為引流量。（5）最大血紅蛋白下降值。（6）每組輸血例數(shù)及輸血量。（7）術后第8天和第3、6、12個月的DVT、PE等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差（（±s）表示，組間采用單因素方差分析，進一步采用LSD-t檢驗對各組間有統(tǒng)計學意義的指標進行兩兩比較。分類計數(shù)資料均采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 總失血量、引流量、隱性失血量等指標 3組總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間進一步兩兩比較顯示，聯(lián)合灌注組除隱性失血量與聯(lián)合靜滴組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值均小于聯(lián)合注射組、聯(lián)合靜滴組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組術后輸血率和輸血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。術后第8天、3個月復查，以及術后第6、12個月隨訪，3組均未發(fā)生下肢DVT、PE等其他并發(fā)癥。

表2 總失血量、引流量、隱性失血量等指比較

3 討論

OA是以關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性增生為特征的慢性關節(jié)疾病，好發(fā)于負重較大的膝關節(jié)，隨著年齡的增長，其病理學改變不可逆轉(zhuǎn)，至晚期可出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形和持續(xù)疼痛，最終需行TKA，以有效緩解或解除膝關節(jié)疼痛感，糾正下肢力線，重塑關節(jié)物理功能，提高患者的生活質(zhì)量［8］。有研究結(jié)果顯示，TKA術中和術后的失血量可高達2 500 mL，約占機體總血容量的40%，嚴重增加了患者輸血率、感染風險、住院時間和住院費用［9］。近年來，隨著外科加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，對控制TKA手術的失血量提出了更高的要求，以達到患者術后更快康復的目的。因此，如何減少TKA手術失血已成為關節(jié)外科醫(yī)生所關注的主要問題。

TXA是一種賴氨酸衍生物，可競爭性結(jié)合纖溶酶原而抑制其激活，減少纖溶蛋白降解而產(chǎn)生止血效果［10］。趙洪順等［11］研究發(fā)現(xiàn)，TXA能有效減少關節(jié)置換術的失血，還可降低C-反應蛋白和白介素6的產(chǎn)生，減少炎癥反應，目前已廣泛應用于TKA。其使用方法多種多樣，如靜脈注射法、局部注射法、局部灌注法和口服法等。但最佳使用劑量、時機和方式仍未達成共識［12］。高麟超等［13］研究發(fā)現(xiàn)，TXA靜脈應用、局部多點注射、關節(jié)囊縫合后局部灌注這三種應用方式對手術失血量影響不大。張曉冬等［14］研究發(fā)現(xiàn)，TXA 1 g單次局部用藥好于單次靜脈用藥。近年來，隨著TXA在骨科、心胸外科等領域的廣泛應用，不少學者開始研究圍術期TXA不同時間段及方式的聯(lián)合應用。Kim等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與單次應用TXA比較，TKA圍術期兩次聯(lián)用能明顯降低術后失血量，且不增加DVT、PE等并發(fā)癥的發(fā)生率。李鴻江等［16］通過TKA術前靜滴20 mg/kg TXA聯(lián)合術后24 h內(nèi)每3 h靜滴一次TXA 10 mg/kg（圍術期共聯(lián)用9次TXA）與單次應用比較的方法，證明了圍術期TXA 9次聯(lián)用能有效降低手術失血量，且不增加術后DVP的發(fā)生風險。但亦有接受氨甲環(huán)酸治療后發(fā)生血栓的報道［5］。因此，為防止TXA多次聯(lián)用而導致血栓發(fā)生，本研究僅采用圍術期TXA兩次聯(lián)用，且每次量均為1 g。為防止術中液體入量過多，靜滴時TXA僅與100 mL生理鹽水混合。此外，因正常關節(jié)內(nèi)僅有少量液體，在本研究局部應用TXA時，為防止局部用藥體積過大而導致膝關節(jié)脹痛和體積過小導致藥物與手術創(chuàng)面不能充分接觸，我們僅用50 mL生理鹽水與TXA 1 g的混合液進行局部的多點注射與灌注。

段虹昊等［17］曾報道TXA靜滴聯(lián)合局部灌注具有和兩次靜脈聯(lián)用相似的臨床療效與安全性，而且操作較為簡便。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA圍術期不同的TXA二聯(lián)方式對術后輸血量、輸血率，以及下肢DVT和PE等并發(fā)癥情況無影響，但聯(lián)合灌注組的總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值明顯小于聯(lián)合注射組和聯(lián)合靜脈組，且隱性失血量小于聯(lián)合注射組，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，TKA中TXA靜滴聯(lián)合關節(jié)腔灌注可有效減少手術總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值，且未發(fā)生下肢DVT、PE等其他并發(fā)癥，是一種有效、安全的用藥方式。但本研究也存在不足：（1）樣本量少且多為老年患者，易受偶然因素的影響和不能全面反映對其他患者的影響。（2）隨訪時間較短，且術后第6、12月隨訪僅從臨床癥狀判定術后是否發(fā)生并發(fā)癥。（3）未對TXA的最佳劑量進行研究。今后尚需進行多中心、長時間隨訪、大樣本量，以及最佳應用劑量的研究。