改良后內側入路手術治療踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折的療效分析

劉暢

（武警安徽省總隊醫院 骨科，安徽 合肥 230041）

0 引言

踝關節骨折脫位在日常生活中比較常見，是一種骨頭部位損傷的疾病，出現踝關節脫位后，需要根據患者的病情嚴重程度決定采取何種方式予以治療，若踝關節骨折脫位癥狀較輕，可選擇中醫方式治療，若骨折脫位嚴重，則要采取手術方式治療，以糾正踝關節出現脫位的情況，手術主要是針對脫位部位采取手術移位回歸，使踝關節回歸到正常位置，從而促進疾病盡早康復[1-2]。pilon 骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，這也是骨科比較難處理的一類骨折，通常與高空墜落、車禍傷、運動損傷等暴力作用相關，經X 片檢查可見脛骨遠端關節面不平整，甚至出現關節面的嚴重碎裂、移位、關節面塌陷、松質骨缺損等[3-4]。在進行后pilon 骨折治療時，重建腓骨完整性、對其進行解剖復位、重建踝穴等，這些對患者關節的脛腓關節穩定性非常重要。當前治療此骨折的主要方法有內側入路切開復位手術，本研究對此手術的療效進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選2018 年9 月至2019 年9 月在本院治療的選踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折的患者60 例，男34 例，女26 例，年齡23-68 歲，平均（45.2±1.3）歲；損傷類型:交通事故損傷18 例，平底扭傷21 例，高空墜落傷21 例。對所有患者用X 線進行掃描檢查及CT 掃描檢查，有14例患者出現了外踝骨折，均為WeberC 型踝關節骨折脫位合并Pilon 骨折，且屬于閉合性骨折，伴有關節軟骨面塌陷，患者在受傷后5-10 天接受手術治療。

1.2 方法

在對患者進行手術治療前，先進行跟骨牽引，為患者消腫，并進行相應的對癥處理。然后給予麻醉，選擇腰硬聯合麻醉，指導患者取仰臥位，對手術區域范圍進行常規消毒，并用止血帶止血。手術切口選擇內踝和根尖內緣連線的三分之一位置，切口一般為10 cm，逐層撥開后，將神經血管束向前方牽拉開，再將拇長屈肌腱向后方位置撥開，使后踝骨塊充分暴露，將不著部位進行復位，之后做內固定治療，內固定所使用的螺絲釘需要根據骨折具體情況即骨折塊大小進行確定，若患者同時并外踝骨折，則用外側入路切開，并做復位和內固定，若患者同時并內踝骨折時，則在前內側取弧形切口，切口較小，用復位螺釘做好固定。

對所有患者的手術時間、住院時間、切口愈合情況、骨性愈合時間做好記錄，對患者做術后隨訪，隨訪時間為術后6 周、12 周、24 周、48 周，使用X 線以及三維CT評估骨折復位具體情況。

2 結果

經治療后隨訪，患者手術平均時長為（85.3±2.1）分鐘，平均住院時間為（12.1±1.3）天，全部患者實現了一期愈合，愈合時間平均為（13.6±1.4）周，未出現畸形愈合或者不愈合情況，踝關節的Kofoed 評分平均為（78.3±2.6）分，優36 例，良16 例，可8 例，優良率為86.7%。

3 討論

踝關節骨折在臨床中屬于常見骨折類型，常見于運動場、生活中暴力損傷。踝關節骨折后，患者的主要臨床表現有踝關節劇烈疼痛、畸形等，還會繼發出現關節腫脹、皮下淤血，嚴重時患者行動受限，出現足部血液循環障礙。確診是否為踝關節骨折時，需醫生進行面診檢查并用X 線拍片輔助診斷[5]。踝關節骨折的治療方法需根據患者骨折具體情況決定，對無移位的內踝關節骨折，采用石膏固定法即可，若出現移位的內踝關節骨折，則要手術治療[6-7]。對外踝關節骨折，一般采取鋼釘內固定處理，如果雙踝關節同時骨折，建議最好手術切開，采用復位及內固定的方法治療[8]。

Pilon 骨折是踝關節損傷中比較復雜的一種，這種骨折在治療時，若采用前后向拉力的螺釘進行固定，不進行手術復位，則會影響預后效果。對后踝進行固定，這有利于下脛腓關節的穩定，可使腓骨切跡完整，也更利于腓骨的解剖和復位[9]。后踝骨折移位后，重心會從關節面向前內側移位，后踝骨折若出現了畸形愈合，則會影響踝關節功能，也會降低患者后續生活質量。本研究在踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折患者中應用改良后內側入路手術治療，據臨床經驗顯示，當患者骨折塊大于脛距關節面的5%時，且關節面的臺階大于1 mm，患者發生骨關節炎的幾率高于單純骨折塊大于脛距關節面5%的患者。在治療Pilon 骨折方面，治療方法較多，選擇合適的手術入路需要根據患者的個體關節損傷情況進行綜合考慮，如關節損傷的病理結構、選擇何種內固定、踝關節骨折伴隨的損傷等。骨折類型較復雜時，則要選擇直視入路超過單柱的入路。臨床中選擇后側入路治療時，也能同時對合并腓骨遠端骨折的患者實施內固定，此方法對于后外側骨折塊小的Pilon 骨折患者比較適用，考慮局部軟組織有拇長屈肌、腓骨肌，軟組織較厚，手術后切口處很少出現并發癥，但需要注意的是，若進行皮下組織分離，需對腓腸神經做好保護，且此手術方式最大的不足在于對骨折塊延伸到內踝的后內側骨折，不能較清楚地顯露具體情況，因此復位固定效果仍有待進一步提高。選擇后內側入路手術治療，手術視野較好，可直接對內側大小骨折塊進行清晰探查，手術過程也能夠將Pilon骨折的關節面以及和其相鄰的后脛腓內的骨折碎片清理干凈，同時也能夠清楚地看到后側距骨部位的骨折情況，并對其實施相應的治療。需要注意在內側入路治療時，手術過程要小心謹慎，以免對脛后動脈、脛神經造成損傷，以至引起相應的術后并發癥。本研究對所選的60 例踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折患者實施改良后內側入路手術治療，并進行術后隨訪，結果顯示，患者手術平均時長為（85.3±2.1）分鐘，平均住院時間為（12.1±1.3）天，全部患者實現了一期愈合，愈合時間平均為（13.6±1.4）周，未出現畸形愈合或者不愈合情況，踝關節的Kofoed評分平均為（78.3±2.6）分，優36 例，良16 例，可8 例，優良率為86.7%，說明改良后內側入路手術在治療踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折中療效良好。

綜上所述，用改良后內側入路手術治療踝關節骨折脫位合并后Pilon 骨折，近期療效良好，可推廣。