高強度聚焦超聲治療肝癌中皮膚損傷防治進展＊

白 愿 陳錦云

（1.重慶醫科大學，重慶 渝中，400016）

肝癌為消化系統常見腫瘤，發病率居全球惡性腫瘤第三位，而死亡率居于第二位[1]。其發病隱匿，早期癥狀不明顯診斷困難，臨床上大多患者就診時已處于疾病中晚期，外科手術切除率不足25%，死亡率高[2]。高強度聚焦超聲（HIFU）作為近年興起的局部消融技術，因其具有微創性、副作用小等優點，使其在肝癌臨床治療中的應用日趨增多。然而，HIFU治療肝癌也出現一些不良反應及并發癥，其中皮膚損傷為常見并發癥之一[3]，該文就高強度聚焦超聲治療肝癌中皮膚損傷防治進展做一綜述。

1 HIFU治療肝癌致皮膚損傷的病變特點、規律及機制研究進展

1.1 HIFU治療的作用特點

高強度聚焦超聲（HIFU）治療技術利用超聲波良好的穿透性、可聚焦性及方向性等物理特性，將體外多束低能量的超聲波聚焦致體內靶區病灶，在病灶內焦點處形成高能量產生熱效應、機械效應及空化效應等[4]。熱效應將靶區溫度瞬間升至60℃[5]以上使靶區細胞組織蛋白質變性、細胞骨架形態損傷、細胞質外溢等；機械效應使靶細胞產生擠壓、膨脹，導致腫瘤細胞發生膨脹破裂；空化效應使組織產生電離和自由基，進而破壞細胞膜和生物大分子物質。從而引起病灶的不可逆的凝固性壞死和腫瘤細胞的死[6]。目前臨床上多采用超聲對HIFU治療進行引導及實時監控，使HIFU能夠安全、準確、有效的消融腫瘤組織[7]。

1.2 HIFU治療聲通道與皮膚損傷

超聲波在聲通道通過組織界面會產生反射、折射等物理效應，由于各層組織的聲速不同，超聲生物學效應尤其熱效應敏感性存在差異，導致HIFU消融治療肝癌術中有致特定組織損傷的風險。

臨床研究發現，當HIFU消融治療肝癌病灶，聲通道通過肋骨時，易出現該肋骨表面的皮膚組織損傷[8-11]。體外超聲波進入體內通過肋骨時，在肋骨表面形成強反射導致能量聚集在肋骨淺面的皮膚組織上，加之肋骨本身對超聲波能量的吸收較強，從而使該肋骨表面皮膚組織易發生損傷[11]。肝癌患者行HIFU治療，聲通道有瘢痕存在時，聲通道中存在瘢痕組織的患者會增加皮膚損傷出現的風險及程度[12]。HIFU治療前短期內（小于6個月）有放療史的肝癌患者發生嚴重皮膚損傷的可能性會升高[8]。其原因為放射治療后該治療區域存在慢性的皮膚和皮下組織損傷,使其對超聲波所致熱量的吸收增加和對超聲波的能量沉積更為敏感。

1.3 HIFU治療強度與皮膚損傷

杜燕等[13]實驗發現在一定治療功率下(200 W)隨著HIFU作用時間的延長，皮下脂肪壞死體積會逐漸擴大。黎建軍等研究表明，治療功率超過200 W時及連續治療時間超過60 S時易出現皮膚損傷。目前對于HIFU治療強度與皮膚損傷的關系還沒有明確的數值標志來界限。但是通過大多研究可以總結的是當治療時間較長及治療功率較高時皮膚的能量沉積會逐漸增多導致皮溫逐漸升高并最終形成皮膚的損傷[8-12]。另外有研究發現當腫瘤病灶與皮膚組織距離較近時，治療時能量有擴散至皮膚甚至全層胸壁損傷的可能性升高[14]。

2 HIFU治療肝癌導致皮膚損傷的臨床表現

HIFU治療肝癌導致皮膚毒性，分為皮膚軟組織腫脹及皮膚損傷（燒傷）。其中皮膚軟組織腫脹的發生率幾乎為百分之百[15]。皮膚損傷采用燒傷的三分四度法，其中以I度及Ⅱ度燒傷多見[8-12、14]，Ⅲ度燒傷較為少見。①I度皮膚燒傷多表現為治療區皮膚的紅腫，部分伴有點狀的橘皮樣改變；②淺Ⅱ度皮膚燒傷多見為皮膚軟組織的明顯紅腫，伴有水皰形成；③深Ⅱ度皮膚燒傷可見輕度橘皮樣病變，根據充盈情況可將深Ⅱ度皮膚燒傷分為局部毛細血管反應正常、動脈供血不足、靜脈回流不暢三種情況；④Ⅲ度皮膚燒傷可見組織明顯的橘皮樣改變，皮膚彈性變硬，無毛細血管充盈，痛覺消失[16]。

3 皮膚損傷的防治

3.1 皮膚損傷的預防措施

Wu等[3]報道提示在HIFU治療初期,皮膚損傷的發生率可達10%～20%,而現在皮膚損傷的發生率已經遠低于從前。除了儀器系統的升級對安全性、有效性均有進步外，經過近年的經驗積累，臨床應用中學者普遍采用如下措施預防皮膚損傷的發生。

①嚴格的適應癥篩選，有放射性治療、手術治療的患者可適當延長治療間隔時間等。②規范操作程序，包括治療前嚴格的皮膚脫脂、脫氣，耦合水水溫低溫控制。③選擇嚴格頻率、焦距、功率等治療參數，龔忠兵等[17]研究發現,當治療溫度達到某一閾值(≥56℃)使用低功率輻照結合長時間治療可以取得與高功率輻照結合短時間治療近似的效果。④采用聯合治療方案，降低超聲波能量。有研究表明HIFU治療前聯合經導管動脈內化療栓塞或經皮無水乙醇注射可以提高治療效率。究其原因為介入治療使治療區域內的血管栓塞減少了病灶的動脈血供，從而減少了HIFU治療時的血液循環所造成的熱量丟失，且碘油或酒精可以改善聲學環境，增加組織對超聲波的吸收能力和能量沉積，從而減少相關治療風險和并發癥的發生[18-23]。⑤切除聲通道部分肋骨，對位于肋骨后方或肋間隙的肝癌病灶,有臨床實踐通過切除部分肋骨以獲得足夠大的治療聲窗,以避免由于肋骨對超聲波的強烈吸收和反射而引起皮膚損傷，但對于其利弊仍存在爭議[24-25]。目前主要通過改進HIFU治療設備、調整治療的角度、控制患者呼吸來改善聲通道；且有關于時間逆向和相控陣轉換器的技術正在研究,其有望用于解決使用單個轉換器引起時存在的肋骨對聲波反射問題[26]。

3.2 皮膚損傷的治療及處理

對于皮膚軟組織腫脹或I度皮膚燒傷患者，術后予以間斷冰敷6小時，后視紅腫及皮溫情況可改為熱敷，多于3-5日即可好轉痊愈。淺Ⅱ度皮膚燒傷者予以保留水泡皮，消毒包扎，或者予以藥物治療[10]，約2周可好轉、愈合，有或無色素沉著。深Ⅱ度皮膚燒傷局部毛細血管充盈反應正常者，予以去除水泡皮，無菌油性敷料消毒包扎，3-4周可愈合，因修復過程中肉芽組織形成，多留有瘢痕，皮膚功能基本保存；深Ⅱ度皮膚燒傷局部動脈供血不足者，在予以消毒包扎的同時，應給予擴血管等相關藥物治療；深Ⅱ度皮膚燒傷局部靜脈回流不暢者，除予以消毒包扎外，還應予以加強靜脈回流等相關藥物治療。對于發生了Ⅲ度皮膚燒傷的患者，必要時予以植皮[27]。深Ⅱ度、Ⅲ度皮膚燒傷者有破潰可能，因此在治療過程中因密切觀察病情變化[16、28]。

4 展望

HIFU作為一種非侵入性微無創治療手段，目前已取得了較為滿意的臨床療效。但仍有問題亟待解決:①HIFU導致皮膚損傷的診斷(損傷范圍、深度的確定),以及病理學研究等；②聲通道實時溫度監測，超聲目前還未用于溫度監測，而MRI在HIFU術中可監測焦點處組織溫升，但尚不能檢測脂肪組織的溫度[29]；③聲通道中瘢痕組織和肋骨遮擋的解決途徑等。為了控制、改善和防止HIFU治療導致皮膚損傷的發生，許多學者仍在努力尋找預防和控制皮膚損傷的途徑。我們相信,隨著HIFU診療設備的不斷改進、治療醫師操作經驗的積累和技術的提高,HIFU必將真正成為無創性治療手段。