進展性腦梗死的研究進展

（棲霞市人民醫院神經內科，山東 棲霞，265300）

相關數據顯示：進展性腦梗死屬于缺血性腦卒中的范疇，占腦梗死的20%-40%,其致殘率高，預后差，嚴重影響卒中患者的預后。研究顯示，PCI能致卒中死亡率增加超過4倍，是卒中死亡的獨立預測因子（OR=7.500,95%CI：4.900～11.300）。正成為卒中治療的難點和臨床研究的熱點。本文就PCI相關研究進展進行簡要綜述。

1 概念和診斷依據

PCI指的是病人發生腦梗死后隨著時間的延長其神經功能受損癥狀呈逐漸加重趨勢，經過臨床對癥治療后病程仍呈漸進性或階梯式加重的腦梗死。歐洲進展性卒中研究小組以斯堪的納維亞卒中量表為評分標準，如果患者意識水平、肢體運動、眼球運動中任何一項癥狀或體征評分下降≥2分和（或）語言功能下降≥3分，即可判定為PCI。多數將PCI分為早期進展型（起病后數小時至3d內）和晚期進展型（起病為3d至7d內）。而Vila等將發病在48h以內，加拿大卒中量表（CNS）評分下降≥1分判定為早期PCI。Kwan等將發病5d內，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分下降≥2分判定為早期PCI。歐洲卒中研究小組(ECASS)則將發病在24小時內的確定為早期進展性，發病在24h-7d的確定為晚期進展性。

2 發病機制

2.1 生化機制

（1）自由基損傷:腦損傷時由于產生大量活性氧，致脂質過氧化（2）炎性介質:在早期腦缺血活化后的白細胞，遷移至血管壁，和血管內皮細胞相粘附，產生氮代謝產物及蛋白水解酶，使血管內皮細胞受損，促進大量液體外滲，提升血管的通透性。（3）興奮性氨基酸表現出致毒性（4）以上三種因素可發揮協同效應，激活細胞殺傷蛋白，該化學因子可誘導細胞凋亡。

2.2 血液動力學機制

:(1)血栓進展：腦梗死后纖溶系統的活性降低，血液處于高凝狀態，動脈血栓繼續形成，腦動脈閉塞范圍增加。原發動脈血栓進展閉塞舊的狹窄或產生新的狹窄，或阻斷側支血管致使側支循環喪失，腦缺血區域擴大，使病情進展。（2）腦灌注壓降低：腦供血的急劇減少會進一步降低缺血半暗帶的血流量，加速腦卒中疾病進一步演變。（3）側枝循環不良:側腦室體部旁和分水嶺的血管均屬于終末血管，因此當動脈血管變的狹窄時，特別是大血管，血壓稍微降低，就會加重缺血癥狀。(4)血液流變學異常:腦梗死患者的纖維蛋白原與凝血因子X的活性增強，纖維蛋白原濃度、血液粘稠度增高以及紅細胞增多均可導致血栓進展。

2.3 系統機制

患者的全身因素，如:低血壓、感染、發熱、大臟器功能及水電解質酸堿平衡紊亂等均可致血栓蔓延。

3 影響因素及預測指標

3.1 影響因素

3.1.1 血壓

研究發現，腦梗死后24小時血壓變化與早期PCI呈“U”型相關，血壓升高會致缺血組織水腫進而加重腦組織缺血，血壓降低會致缺血半暗帶供血減少增加PCI風險.有長期高血壓和腦梗死早期血壓下降是PCI發生的重要因素。而Toyoda等研究結果顯示心源性腦栓塞具有大面積腦水腫和出血轉化的可能，血壓升高會加重腦水腫。

3.1.2 高血糖

包括既往有糖尿病和血糖應激性增高。Kanaya等研究表明，腦梗死合并糖尿病的患者PCI發生機率增加約2倍。而血糖濃度只要上升2.78mmol/L,出現PCI及死亡的可能性分別將提升1.56倍、1.38倍。（2）高血糖可導致高粘血癥，產生彌漫性血管病變，影響微循環灌注，引起腦梗死加重。（3）高血糖可顯著升高血液可溶性細胞間粘附分子和微血管內皮細胞間粘附分子表達水平，致微血管彌漫性損傷，誘發腔梗，進一步加重梗死區域的供氧和供血。（4）非胰島素依賴型糖尿病患者血液中的組織纖維蛋白溶酶原激活物的功能會受到高血糖和胰島素的抑制，阻礙纖溶系統的正常功能，加重了腦梗死。（5）高血糖可明顯升高細胞外興奮性氨基酸濃度，損傷線粒體，使腦細胞死亡。（6）高血糖可加重腦缺血，破壞血腦屏障，促進出血性轉化。血糖水平的高低可作為估計腦梗死預后的重要參數。

3.1.3 感染和發熱

腦梗死患者多由感染所致，包括腦梗死前或擴大后感染，由于壞死物質的吸收會導致發熱，所以會導致患者的預后不良、擴大梗死面積，加重神經功能缺損癥狀。

3.1.4 其他因素

最初發生腦梗死的幾個小時內頭痛癥狀屬于影響腦梗死繼續演變的獨立危險因素。DeGraba等研究顯示，腦梗死嚴重程度也具預測性，NIHSS評分＞7分的腦梗死患者約65%病情可發生進展，而NIHSS評分＜7分的患者僅約14.8%病情可發生進展。

3.2 預測指標

3.2.1 神經影像

大腦內動脈呈高密度征、皮質下或皮質呈低密度影、占位、大腦中動脈供血區梗死面積大于33%。顱腦CT早期低密度影表明腦梗死呈現出完全性，尚未構建側支循環與血管再通；HMCAS提示大腦中動脈受阻；MCA梗死面積超過33%，可能會誘導出現嚴重的腦水腫現象。MRA或CTA結果表明顱內動脈主干、大腦中動脈發生閉塞的患者可能發生PCI，其梗死部位也可預測PCI。

3.2.2 生化指標:Castillo等研究顯示:腦梗死最初24h內腦脊液谷氨酸＞8.20umol/L、血液谷氨酸＞200umol/L預示早期PCI可能性達92%。Davalos等研究認為腦梗死最初24h血清鐵蛋白＞275ng/ml、腦脊液鐵蛋白＞11ng/ml對早期PCI是獨立危險因素。血清超敏C-反應蛋白升高表示可能發生早期PCI。Vila等研究表明，血清IL-6＞21.52pg/ml,腦脊液IL-6＞6.3pg/ml可預測早期PCI的發生。由于PCI有著更顯著的高凝狀態，故腦梗死患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體監測可預示早期PCI。Barber等通過回歸分析發現D-二聚體對PCI的發生是獨立預測因子。

4 治療

根據病人存在個體差異性，可以將個體化與整體化兩種治療方式結合在一起，對導致PCI發生的危險因素進行干預。

4.1 改善灌注

4.1.1 溶栓、血管成形及介入治療

APCI是一個動態演變的過程，對于溶栓時間窗內患者可采取溶栓治療，對于顱腦CT未發現低密度灶的PCI患者，溶栓時間窗可延長至24小時。對于急性閉塞、狹窄現象較嚴重者，可選擇血管內支架植入術或（和）血管成形術。但頸動脈內膜剝脫手術或支架植入手術均應在病情穩定之后進行。

4.1.2 增加腦血流量

缺血區血流不足則抗凝、祛聚、神經保護劑將無益處，業已證實，靜脈輸注白蛋白可增加體循環血流量，從而縮小梗死面積。

4.1.3 調整血壓

梗死早期如收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜110mmHg,不需降壓治療。對梗死并夾層動脈瘤、梗死并高血壓腦病、梗死后出血、心功能衰竭、腎功能衰竭者需要及時降壓。血壓過低者應予以升壓藥治療。

4.2 控制血糖

空腹血糖宜控制在6-9mmol之間。

4.3 抗凝

抗凝治療對亞洲患者治療可降低梗死、致殘率。

4.4 神經保護劑

常用藥物有氧自由基清除劑（依達拉奉注射液、胞二磷膽堿注射液、神經節苷脂）、興奮性氨基酸拮抗劑，鈣拮抗劑、阿法受體阻斷劑（納洛酮、鎂離子）等。

4.5 控制體溫和防治感染

:對伴細菌感染的患者要盡早控制感染。

4.6 抗腦水腫

對顱腦CT或MRI證實有早期腦水腫的大面積腦梗死患者應酌情應用甘露醇、速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉、白蛋白等積極控制腦水腫。

4.7 糾正水電解質紊亂及酸堿失衡

根據情況適當的補鉀、并對病人酸堿平衡進行調節，低鈉血癥補鈉量在0.7mmol/L～20mmol/L內。

4.8 降纖

降纖藥物可降低血粘度，減少血栓的沉淀。常用藥物如纖溶酶、巴曲酶等。

4.9 抗血小板聚集（祛聚）藥

阿司匹林、奧扎格雷氯化鈉可抑制腦梗死加重。

總之，PCI越來越受到大家的重視，其發生是多種因素、多種機制共同作用的結果，因而對其治療也不可能通過單一方法獲得解決，必須個體化治療同整體化治療相結合，才能最大限度地降低PCI的發生率，并有效阻止PCI的進展，降低致殘、致死率。