膽囊切除術后殘余膽囊診治體會

（靜寧縣中醫院外科，甘肅 平涼，743400）

膽囊結石是我國十分常見疾病。隨年齡增長及人民生活水平不斷提高，進食高膽固醇食物增多的緣故，發病率也升高，女性比男性發病率高。據統計，20世紀80年代膽囊結石占全國膽石病的52.8%，到了20世紀90年代，已上升至79.9%。近年來，雖然膽囊結石的治療方法較多，但目前最有效的方式是膽囊切除術。殘余膽囊是膽囊切除術常見的并發癥之一，隨著經典膽囊切除術及小切口膽囊切除術普及，該并發癥的發生率有所增加[1]。特別是近年來，近年來我國膽囊結石、膽囊炎的發病率逐年增高，膽囊切除術作為一種有效的治療方法被廣泛采用。隨著開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展和普及，膽囊切除術后殘余膽囊的發病率隨之增高。所謂殘余膽囊，指膽囊切除術時因各種原因無法完整切除膽囊至膽囊頸或壺腹殘留或膽囊管余留過長（＞1 cm）。殘余膽囊并發炎癥或結石則需二次手術治療。現將我院2014～2019年收治的20例殘余膽囊的診斷、治療及預防情況進行討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例中，男8例，女12例；年齡28～65歲，平均42.6歲。其中急性膽囊炎5例，并發膽囊結石13例，并發膽總管結石2例。首次手術時間在1～18年。其中急診手術5例，均行開腹膽囊切除術，占25%。擇期手術15例，占75%，其中13例經開腹手術，2例經腹腔鏡膽囊切除術。

1.2 臨床表現

主要表現為上腹或右上腹不適、脹痛，少數出現絞痛，間隙性發作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次癥狀出現時間不等。本組出現時間為術后1周～10年。本組病例中11例以右上腹絞痛伴惡心、嘔吐為主；2例癥狀逐年加重，最終以右上腹絞痛、寒戰、高熱伴黃疸入院；其余7例在膽囊切除術后感上腹不適、隱痛、悶脹，厭食油膩。有膽囊切除手術史，術后患者原有癥狀和體征與首次發病相似。一旦出現上述癥狀，首選檢查手段是超聲，其次CT、ERCP等。B超檢查：無創、方便、價廉，是診斷本病最基本的檢查方法。殘余膽囊應與肝內膽管結石、膽總管結石引起癥狀及胃十二指腸氣體及肝內膽管積氣相鑒別。對診斷不明確應行ERCP或MRCP檢查，盡早明確診斷。

1.3 診斷

患者既往有膽囊切除手術史，出現上述臨床表現者應懷疑殘余膽囊的診斷。查體本組中2例出現皮膚、鞏膜黃染；20例均有右上腹壓痛，其中2例伴反跳痛及肌緊張，9例患者Murphy征陽性。B超檢查提示殘余膽囊者4例；殘余膽囊并結石者13例；殘余膽囊并膽總管結石1例。B超檢查陰性者2例。2例B超檢查陰性者進一步行MRCP檢查1例提示膽總管結石，1例提示殘余膽囊。

1.4 治療

20例患者在術中證實為殘余膽囊，其中3例膽囊管余留過長（1～2.5 cm）；7例為膽囊頸部殘留并結石；10例為膽囊壺腹部殘留，其中8例伴殘留結石。2例為殘留膽囊管擴張、膽總管擴張，伴膽總管下段結石。18例殘余膽囊患者行殘余膽囊切除術，2例合并膽總管結石患者行殘余膽囊切除加膽道探查取石“T”管引流術。

2 結果

18例殘余膽囊切除術患者均痊愈，腹脹痛、不適等臨床癥狀消失。2例膽囊切除膽總管探查取石“T”管引流術患者術后2周行“T”管造影膽管顯影良好，未見結石殘留。4周后拔除“T”管，未見異常。其中1例2年后復發膽總管結石。

3 討論

3.1 病因

膽囊切除時膽囊管保留的建議長度為0.3～0.5 cm，但由于各種原因而釀成的殘留病變如殘留膽囊、膽囊殘端結石、膽囊管過長、膽囊管結石等，隨著膽囊切除手術的增加而時有發現[2]。膽囊管的解剖變異是造成膽囊殘留病變并進而導致臨床癥狀的原因之一。膽囊管平均長3～4 cm，約25%大于5 cm。膽囊管與膽總管匯合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，膽囊管與膽總管并行一段距離后匯入膽總管，占23%；第三為螺旋型，可經肝總管的前方或后方繞至肝總管的左側開口，占13%[3]。膽囊三角區炎癥較重，充血、水腫且與周圍組織粘連，導致前次手術時解剖不清、切除不全、殘留過長的膽囊管，甚至在Hartmann囊處就切除膽囊。尤其在腹腔鏡膽囊切除術中，由于粘連或脂肪堆積使膽總管顯露不甚清楚，往往較遠離膽總管分離解剖膽囊管，有意識保留較長的膽囊管。殘留的膽囊及殘留過長的膽囊管內尚有殘留的結石；無殘留結石的膽囊管殘端也可逐漸擴張形成小膽囊，由于其并無收縮功能，故而發生炎癥或再形成結石從而造成腹脹痛等上述殘余膽囊綜合征表現。

3.2 預防

首先，恰當選擇手術時期，不是所有的急性膽囊炎、膽囊結石患者均須急診手術治療。急性炎癥期局部充血、水腫、粘連，此時手術時出血較多，Colot三角解剖困難，易造成殘余膽囊。大部分患者可行抗炎治療，待充血、水腫消退后手術。少數必須急診手術者在膽囊切除術中保證良好的麻醉效果和手術視野的顯露，按手術操作規程精心細致地操作，正確解剖Colot三角。結扎膽囊管時強調準確結扎膽囊管（距膽總管開口處0.3～0.5 cm），應使膽總管及膽囊管處于原位松弛狀態，過度牽拉使膽總管成角，影響正確判斷及結扎。避免盲目追求小切口切除膽囊，或腹腔鏡下顯露不清強行切除，不但容易切除不全遺留殘余膽囊，而且容易造成膽道損傷。其次，預防殘余膽囊關鍵是膽囊切除術，應由具有相當經驗的外科醫師來主刀。術者能熟練掌握膽囊三角的解剖方法，并對膽管的常見變異有清楚的了解。對于急性膽囊炎或化膿性膽囊炎盡量控制炎癥后再手術。手術時應注意：不要以小切口作為主要目標，或快速膽囊切除術，術中顯露要充分;對于膽囊三角解剖關系不清晰的，手術時更要辨明"三管"關系后，盡量做到使殘留的膽囊管不超過0.5 cm。應注意膽囊管有無結石殘留。膽囊切除術對麻醉要求較高，需要良好的肌松效果。在硬膜外阻滯麻醉不滿意的情況下，不要勉強手術，應該及時改為全麻。

3.3 診斷

患者既往有膽囊切除手術史，反復出現右上腹疼痛、惡心、噯氣、腹脹等癥狀，排除其他胃腸道疾病者均應考慮本病可能。行肝膽胰脾B超檢查可發現殘余膽囊及結石，診斷率高。本組僅有2例B超檢查陰性。MRCP檢查可進一步明確膽道情況，對合并膽道結石者診斷率高。

3.4 治療

一旦確診，一般應再次手術治療，切除殘余膽囊。但由于二次手術切口下、肝臟面的廣泛粘連，造成手術難度較大。良好顯露手術視野，仔細分離粘連，徹底解剖Colot三角，明確膽囊管與膽總管、肝總管匯合處后切除殘余膽囊和殘留過長膽囊管。粘連嚴重，難以明確上述三管關系者，可先剖開膽囊，取出結石，在手指引導下或將探子插入膽囊管再暴露膽囊管，解剖膽囊三角。腹腔鏡術后殘余膽囊患者可將上次手術鉗夾膽囊的鈦夾作為標志物尋找、解剖殘余膽囊。有條件者可結合術中膽道造影幫助明確解剖關系，降低手術風險。