結(jié)核病病理學(xué)診斷及科普

文丨丁兀兀（德陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科）

結(jié)核病是一種具有傳染性的慢性呼吸道疾病，主要的診斷方法為實(shí)驗(yàn)室診斷，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)核病的治療診斷逐漸應(yīng)用核酸擴(kuò)增技術(shù)，改善耐藥相關(guān)基因突變現(xiàn)象。快速、準(zhǔn)確的診斷是控制結(jié)核病傳染的關(guān)鍵，也是進(jìn)行有效治療的前提。結(jié)核病確診最為重要的途徑就是病理診斷，通過(guò)觀察肉芽腫結(jié)構(gòu)、壞死組織以及細(xì)胞形態(tài)來(lái)確診。那么依據(jù)病理如何診斷結(jié)核病呢？

結(jié)核病的種類(lèi)

由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群導(dǎo)致身體內(nèi)各個(gè)器官都有可能感染，其中腹部感染幾率最大的傳染性疾病就是結(jié)核病。通常將結(jié)核病分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核兩種。

病理變化的分類(lèi)

（1）滲出性病變主要變現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期結(jié)核性炎會(huì)出現(xiàn)諸如小血管擴(kuò)張、充血甚至是淋巴細(xì)胞向血管外滲出等病理形態(tài)學(xué)改變，漿液和纖維蛋白是滲出液的主要成分。如果能及時(shí)進(jìn)行治療，可以及時(shí)治愈也有變?yōu)樵錾驂乃佬圆∽兊娘L(fēng)險(xiǎn)。

（2） 個(gè)人免疫反應(yīng)敏感時(shí)身體出現(xiàn)增生反應(yīng)且感染少量MTB說(shuō)明發(fā)生增生性病變。其特征為形成壞死性肉芽腫或結(jié)核結(jié)節(jié)。這類(lèi)病變特征不只是結(jié)核病有還可能是真菌病和結(jié)節(jié)病等疾病。

（3）壞死性病變指出現(xiàn)滲出性和增生性病變后產(chǎn)生的壞死為主的病理變化。因壞死組織病變過(guò)程中產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)使壞死組織不液化，有顆粒狀淡黃色與奶酪的顏色十分相似，因此壞死性病變具有凝固性。這類(lèi)壞死容易出現(xiàn)鈣化或骨化，促使纖維組織增生，產(chǎn)生纖維包裹，此類(lèi)病變長(zhǎng)期穩(wěn)定。然而在外因誘導(dǎo)下，也可能發(fā)生液化病變，令結(jié)核桿菌大量繁殖生長(zhǎng)，不斷滲出并經(jīng)肺支氣管及腎輸尿管排出變成傳染源頭。

病理診斷

（1）常規(guī)病理診斷。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不再需要分離病毒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)等方法，利用活檢小標(biāo)本，記錄標(biāo)本的形狀、大小、顏色、質(zhì)地等內(nèi)容，再通過(guò)顯微鏡觀察是否存在肉芽腫性炎及壞死等結(jié)核病的形態(tài)學(xué)改變。滲出性病變、增生性病變和壞死性病變?yōu)榻Y(jié)核病的主要病變，三者可以共存。

（2）染色辨別。結(jié)核病中最常用的染色方法就是抗酸染色，以前應(yīng)用萋-尼染色法，現(xiàn)使用改良法居多。油鏡下可以觀察到兩端鈍圓稍彎曲呈串珠狀的結(jié)核桿菌。

觀察組織結(jié)構(gòu)的完整性多用到的方法是網(wǎng)狀纖維染色。通過(guò)該染色方法可以觀察到壞死組織范圍和程度以及網(wǎng)狀纖維減少甚至完全消失。HE染色法具有單一性，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一些偏差，因此不能只依靠HE染色得出診斷和鑒別診斷。

肉芽腫性炎最常見(jiàn)的病原微生物是真菌，而識(shí)別真菌最常用的方法就是六胺銀和碘酸鹽希夫染色。雖然不能起到確診的作用，但可以對(duì)真菌有效鑒別，防止誤診。

與其他染色方法不同的是金安羅丹明染色可以使抗酸桿菌在黑暗環(huán)境下產(chǎn)生熒光色。此種方法的缺點(diǎn)是不能長(zhǎng)期保存，但操作和檢測(cè)更方便，不受抗癆抗藥性影響，可用于準(zhǔn)確觀察治療效果，從而提高治愈率。

（3）免疫組織染色。利用抗原抗體反應(yīng)原理檢測(cè)抗原抗體的反應(yīng)稱(chēng)為免疫組織化學(xué)法。針對(duì)不同類(lèi)型的抗體，區(qū)別不同部位的來(lái)源細(xì)胞，分析肉芽腫結(jié)構(gòu)，這種做法對(duì)結(jié)核病的診斷有一定的局限性。另一種是通過(guò)在組織切片中顯示特異抗原的抗體表達(dá)來(lái)幫助結(jié)核病診斷。免疫組織化學(xué)檢查對(duì)于陽(yáng)性信號(hào)具有操作簡(jiǎn)便的特征，使得結(jié)核病的免疫組化診斷具有高敏感度，從而提高結(jié)核病診斷的工作效率。

（4）分子病理檢測(cè)。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的分子病理檢測(cè)技術(shù)為實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，具有簡(jiǎn)單易操作、成本低等諸多優(yōu)勢(shì)。通過(guò)檢測(cè)靶點(diǎn)，鑒別分枝桿菌來(lái)進(jìn)行臨床診斷。

可檢測(cè)多個(gè)基因位點(diǎn)具有更高的檢測(cè)通量的核酸雜交技術(shù)在鑒別分枝桿菌菌種中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此項(xiàng)技術(shù)不僅可以檢測(cè)抗結(jié)核藥物耐藥性，還可通過(guò)檢測(cè)產(chǎn)生的基因突變篩選藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。

成本較低擁有高度敏感可檢測(cè)差異的高分辨熔解曲線技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于分枝桿菌菌種診斷中。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先應(yīng)明確結(jié)核病病變和組織病理變化的基本特征，通過(guò)判斷可作出明確診斷。其次對(duì)形態(tài)學(xué)改變不典型的，做出尚不能排除結(jié)核病的提示性診斷。有時(shí)候由于送檢標(biāo)本過(guò)小等一系列原因，也同樣無(wú)法做出病理學(xué)診斷。

傳染防治

肺結(jié)核的主要傳染源在于痰內(nèi)排菌，通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳染。因此當(dāng)患者咳嗽、大聲說(shuō)話(huà)時(shí)產(chǎn)生的飛沫被健康人吸入容易造成肺部感染。少數(shù)病人因?yàn)檫M(jìn)食被感染的食物而被感染，因皮膚傷口感染者數(shù)量極少。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)傳染性肺結(jié)核患者一年中平均可感人人數(shù)在10-15人左右。人體接觸到細(xì)菌后，免疫力低的人群發(fā)病率極高。機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌侵襲力決定結(jié)核病發(fā)展的方向。人體抵抗能力增強(qiáng)時(shí)疾病被內(nèi)在防御系統(tǒng)吞噬，反之則會(huì)被結(jié)核病菌感染。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)不斷增強(qiáng)，結(jié)核病得到了有效的控制，但結(jié)核病的發(fā)病率依舊不容忽視。對(duì)結(jié)核病人進(jìn)行報(bào)告匯總，轉(zhuǎn)診記錄，加強(qiáng)防治結(jié)合，提高結(jié)核病癥狀的宣傳力度，開(kāi)展知識(shí)科普，提高人們對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知，促進(jìn)病人就診積極性，降低復(fù)治病人產(chǎn)生幾率，盡量做到所有病人應(yīng)治盡治。控制傳染源，不要隨地吐痰，從根本上杜絕傳播途徑。注重關(guān)心易感人群，如抵抗力較差者應(yīng)避免與結(jié)核病患者接觸，對(duì)易感人群可以給予預(yù)防用藥進(jìn)行預(yù)防，這些是結(jié)核病的防治的主要方法。相信通過(guò)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，未來(lái)結(jié)核病能夠得到全面有效的控制，使患者不再飽受病痛的折磨。