子宮瘢痕妊娠的治療方式有哪些？

文丨龐麗（通江縣婦幼保健院）

子宮瘢痕妊娠也叫疤痕妊娠、切口妊娠，一些有過剖宮產史或者子宮手術史（如子宮肌瘤剝除術）的女性再次妊娠時，孕囊有可能會著床在原來的疤痕位置，是一種發生在子宮內的異位妊娠，在剖宮產中占據術后妊娠的0.045%。當前二胎政策的開放，瘢痕子宮增加，加上一些年輕的孕婦對疼痛耐受性差，不愿陰道試產，直接選擇剖宮產分娩，所以近年來我國剖宮產生產率不斷上升，子宮瘢痕妊娠的發病率相應增高。子宮瘢痕妊娠如果采用的治療措施不當，很容易出現子宮破裂或大出血，有的患者到最后只能切除子宮。

子宮瘢痕妊娠的臨床表現特征

在長期以來的子宮瘢痕妊娠診斷過程中，認識不到位，誤診率達到20%左右，將瘢痕妊娠誤診為妊娠流產，導致治療延誤，造成子宮的破裂和大出血，所以，對瘢痕妊娠的診斷是十分重要的。在臨床表現方面，首先子宮瘢痕妊娠均有剖宮產史或者子宮手術史，停經后陰道不規則出血，腹痛并不常見；或者人流術中大出血，術后反復陰道出血，復查B超才發現系子宮瘢痕妊娠；也有部分患者完全沒有癥狀。

子宮瘢痕妊娠的檢查

超聲檢查是子宮瘢痕妊娠的首選診斷方法，因為比較方便，而且價格比較便宜。超聲主要是經腹和經陰道的檢查，準確率達到85%，可以確定瘢痕妊娠的位置和大小，并明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的位置關系，為臨床治療提供依據。陰道檢查可以顯示胚胎組織是否種植于子宮瘢痕處，同時將陰道超聲與腹部超聲聯合應用，得到的成像更加清晰。超聲檢查方面的診斷標準是：（1）子宮的體腔內沒有胎囊；（2）子宮前壁與膀胱之間是滋養層；（3）胎囊與膀胱之間的子宮前壁肌層連續性缺乏，（4）與無血流的流產胎囊相比,剖宮產子宮瘢痕妊娠的胎囊血流豐富。另外，三維超聲檢查技術能夠測定妊娠周圍流血和脈沖指數，能夠對子宮瘢痕妊娠處新生血管的形成變化進行量化，對子宮動脈栓塞的血流改變情況進行監測，能夠提高診斷的水平。若超聲無法診斷妊娠囊與周圍臟器之間的關系時，可選擇磁共振檢查。血清β-HCG測定：血清β-HCG無特異性，主要用于子宮瘢痕妊娠治療后的隨訪，在治療前，當β-HCG大于100000U/L，警惕滋養細胞疾病的可能。

子宮瘢痕妊娠的治療方法

由于子宮瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多, 此處妊娠后容易發生子宮破裂、大出血等嚴重并發癥, 危及患者生命安全。在治療上，對子宮瘢痕妊娠目前沒有公認的可靠的治療方法。明確診斷而需要終止妊娠的，醫生總的治療原則是：盡量去除病灶，盡量避免大出血等嚴重并發癥，盡量保留子宮和生育能力。

藥物治療。主要就是MTX，分為局部的和全身的。主要用于一般狀況良好、孕周小、β-HCG水平低、II型III型清宮前的輔助治療以及手術治療后β-HCG下降不滿意，血常規、肝腎功能正常者。用完藥物治療，我們檢測HCG的水平。藥物治療周期長，且有治療失敗的可能，不推薦單純藥物治療。我們一般選擇藥物治療聯合UAE治療或者HIFU治療。 藥物治療中最常用的藥物是MTX，可以單次或多次經肌肉注射藥物，最初主要應用到子宮瘢痕妊娠的輔助治療中，但是目前已經成為早期患者的主要治療方法，同時人們對子宮瘢痕妊娠的認識不斷提高，藥物治療的方法越來越普遍，MTX通常可用1～3個療程，除過在肌肉內注射該種藥物，還可以在超聲引導下在胎囊內進行注射，如果藥物治療失敗，仍然需要進行手術治療。

介入治療。UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個缺點，主要是對年輕，未育的女性，有生育要求的，對卵巢功能可能會有一些影響，這方面可能還差一些。

手術治療。對于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補術，這種方式就有經陰道、腹腔鏡的，還有開腹的，通過做腹腔鏡手術，切除瘢痕處的妊娠胎塊，再對子宮進行修復，做腹腔鏡手術需要選用經驗豐富的醫生進行開刀手術，該種治療的方法是一種安全有效的治療方法。宮腔鏡檢查手術是一種微創技術，也開始被應用到子宮瘢痕妊娠的治療中，而且在宮腔鏡下能夠對胎囊和血管分布進行辨認，能夠將胎囊從子宮壁上進行分離，通過電凝止血達到治療的效果。我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進行一個超聲引導下的清宮。當前選擇性子宮動脈栓塞作為一種比較保守的治療方法在婦產科中被應用，該種治療方法同時還需要輔助MTX進行治療，也是一種比較有效的治療方法，而且子宮動脈栓塞技術能夠替代子宮切除的止血方法。高強度聚焦超聲（HIFU）治療 主要治療病情相對穩定的CSP。高強度聚焦超聲產生的65-100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對于病情穩定的CSP患者，可以先使用HIFU對瘢痕妊娠進行治療，再進行清宮。

MTX全身與局部的聯合治療能夠有效殺死胚胎，或者與子宮動脈栓塞聯合使用，能夠有效減少出血，采用保守治療的方法會有大出血和子宮破裂情況發生的可能。剖宮產子宮瘢痕妊娠的早期診斷和治療能夠減少子宮破裂的發生，也不會對患者的生育功能造成影響。