老年人心臟病施行非心臟手術如何進行麻醉？

文丨張小明（開江縣人民醫院）

近年來，心臟病患者接受非心臟手術治療的人數在不斷增多。針對心臟病患者進行心臟手術可根治其心臟病變，從而改善患者病理、生理狀況，心臟手術易于維持患者血流動力學的穩定，而對于心臟病合并存在其他并發癥狀患者在進行心臟手術前往往需行非心臟手術，此類患者原有疾病所導致的病理、生理改變尚未得到有效糾正，非心臟手術的創傷以及術中應激反應易導致患者的心臟病理、生理改變加重，進而影響患者術中的血流動力學穩定狀況，更易導致患者發生術中并發癥與手術意外。而對于老年心臟病患者，接受非心臟手術治療相比其他群體更易導致患者受手術創傷影響產生應激反應，從而對患者病情造成不利的影響，從而導致患者發生并發癥、術中或術后死亡等不良狀況。針對此類患者，進行非心臟手術中麻醉處理往往存在較大風險。臨床上需對其麻醉方法、藥物等進行合理選擇。以下是針對接受非心臟手術治療的老年心臟病患者術中麻醉處理方法進行分析。

非心臟病手術的風險評估

老年人心臟病施行非心臟手術的風險可依據手術類型區分，其中，較高風險性的手術類型主要包括急診手術、外周血管手術以及手術耗時較長手術；中等風險性手術為泌尿系統手術、腹腔手術、胸腔手術、頸部手術以及骨折手術等；低風險性手術主要包括白內障手術、簡單乳腺手術、表淺手術以及內鏡手術等，由于術式耗時短，且術中對患者造成的應激反應相對較小，因此患者術中麻醉風險相對較小。

老年人心臟病施行非心臟手術的風險依據患者疾病性質區分，其中，較高風險性疾病包括冠心病、心力衰竭、心功能不全以及完全型心內膜墊缺損等；中等風險性疾病包括縮窄性心包炎以及心肌供血障礙等；低風險性疾病包括心室間隔缺損、動脈導管未閉、心房間隔缺損以及心臟腫瘤疾病。

非心臟手術治療的麻醉處理

麻醉方式選擇。在進行手術麻醉前，醫護人員需明確患者實際病情情況、對手術的耐受性以及患者心臟病的類型，同時在術中由主麻醉醫師依據患者情況進行綜合考慮，合理選擇術中麻醉方式與麻醉藥物。

針對于進行下腹部手術的老年心臟病患者，術中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式，麻醉過程采用“分多次、小劑量麻醉”原則。術中要求麻醉效果明確，術中、術后的止痛效果完善且術中氧供充分，以充分維持患者的心血管系統功能穩定性。

針對于進行開胸手術或上腹部手術等的老年心臟病患者，術中麻醉一般采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉。硬膜外麻醉具有阻滯患者的胸段運動、感覺以及該處自主神經作用，因此，采用硬膜外麻醉可阻斷胸段疼痛信號傳入，從而防止進行開胸手術或上腹部手術患者術中嚴重應激反應。由于硬膜外麻醉阻滯了交感神經與副交感神經的相對興奮，該麻醉方式能導致患者心率下降，并降低心室充盈壓、心肌收縮力以及部分的外周阻力，從而減輕患者心肌前后負荷，減少心肌耗氧，發揮改善其心肌供血以及降低心肌耗氧等作用。硬膜外麻醉與全身麻醉的協同應用可有效減少患者術中全身麻醉藥物用量、減輕術中麻醉對患者循環功能抑制作用。

麻醉前準備工作。針對老年人心臟病施行非心臟手術的術中麻醉實施前，應當充分做好麻醉前準備工作，麻醉醫師結合患者實際病情以及疾病類型選擇合適的麻醉治療方案。在準備手術麻醉相關器械設備與麻醉藥物的同時，還需準備齊足夠急救藥品，麻醉手術中常用急救藥物類型包括阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多卡因、硝酸甘油以及烏拉地爾等，需充分提高應對患者術中不良情況的效率。

針對于進行下腹部手術的老年心臟病患者，常規進行穿刺置管后，予以注射3-5ml濃度1.5%的利多卡因，持續觀察5分鐘，若患者無全脊麻征象，可予以5-8ml濃度2%利多卡因與濃度0.5%的丁卡因混合液以維持麻醉效果。針對于進行開胸手術或上腹部手術等的老年心臟病患者的聯合麻醉一般依據患者手術部位進行硬膜外穿刺置管予以注射3-5ml濃度1.5%的利多卡因或予以5-8ml濃度2%利多卡因與濃度0.5%的丁卡因混合液，待患者麻醉平面出現后，再進行麻醉誘導插管。麻醉誘導過程的用藥需結合患者一般情況、心功能監測情況、HR、BP、SpO2以及ECG等參數指標，選擇濃度劑量0.08～0.1mg/kg的咪唑安定、芬太尼、異丙酚或維庫溴銨進行麻醉，麻醉維持一般選擇間斷靜脈滴注異丙酚、芬太尼、維庫溴銨或予以持續吸入0.5%-1.5%濃度的安氟醚。

手術過程監測。手術過程監測方法可分為有創性監測、無創性監測以及中心靜脈壓監測。其中，有創性監測主要用于對手術風險性高患者的監測，此類患者受手術操作刺激，導致血壓發生較大波動，在術中需通過穿刺橈動脈方式實時監測血壓，以隨時掌握患者的血流動力變化。無創性監測主要包括血氧飽和度監測、心電監測、無創血壓監測以及呼吸監測，此外，針對手術耗時較長患者還應需結合進行體溫監測等。中心靜脈壓監測主要用于對重癥心臟病患者的術中監測，此類患者進行非心臟手術過程中，需對患者進行鎖骨下靜脈、頸內靜脈穿刺，從而監測患者右心功能與血容量狀況，中心靜脈壓監測有助于協助此類患者進行藥物治療、抽血檢查。此外，手術過程監測方法還包括電解質檢查與血氣分析等。通過進行有效監測以及及時發現患者術中存在異常情況并能及時進行糾正處理，以保證手術治療的安全性。

小結

老年人心臟病患者在進行非心臟手術治療過程的麻醉中，既要防止患者術中發生出血、、低血壓低氧血癥以及心臟充盈壓上升導致心肌氧供減少癥狀，還應避免并糾正由于手術應激反應、麻醉程度過淺以及鎮痛效果不完善導致的心動過速癥狀，避免患者因血壓水平升高而導致出現氧耗量增加等情況。因此，針對此類患者選擇合適的麻醉方法以及麻醉藥物具有重要意義。一般來說，針對下腹部手術的老年心臟病患者，術中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式；針對于進行開胸手術或上腹部手術等的老年心臟病患者，術中麻醉一般采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉。針對老年人心臟病患者施行非心臟手術過程的麻醉誘導與麻醉效果維持需依據麻醉藥物藥效與藥代動力學的特點，取長補短，選擇麻醉起效較快，且對患者循環功能的影響較小藥物。注意在術中的麻醉藥物用藥劑量與輸注速度，以確保有效麻醉的同時保證患者的安全性。