3 例他克莫司引起肝移植術后肝竇阻塞綜合征的護理

徐祁新 任芳菲

（中山大學附屬第三醫院嶺南醫院 廣東 廣州 510000）

肝竇阻塞綜合征，又稱為肝小靜脈閉塞癥（hepatic veinous occlusive dis-ease，HVOD），系指肝竇內皮完整性受損致使肝竇內充血，流出道阻塞而產生的肝內竇后性門靜脈高壓癥 。肝移植術后并發肝竇阻塞綜合征非常罕見，且臨床表現特異性不強容易造成誤診，漏診，其文獻報告率約為1.9%。HVOD的發生可能與肝移植術后急性排斥反應，免疫抑制劑的使用，原發疾病的種類，供肝的狀況有關[1-2]。現回顧分析我院2016 年1月—2019年12月共收治的3 例肝移植術后并發肝竇阻塞綜合征，現將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月—2019 年12 月本病區共收治肝移植術后并發肝竇阻塞綜合征3 例，男1 例，女2 例，平均年齡53.6 歲。3例患者手術過程順利，術后恢復良好，術后常規口服他克莫司抗排斥，血藥濃度維持在6.5 ～12μg/L 其中2 例患者術后3 月余自覺腹脹不適，返院復查肝功能檢查示轉氨酶升高，擬“肝移植術后3 月，肝功能異常”入院。其中1 例患者自覺體重增加，腹脹明顯，腹部脹痛，伴活動后胸悶氣促，擬“肝移植術后2月余，腹脹2 天入院”。入院后經檢查診斷為“肝竇阻塞綜合征”。臨床表現為體重增加，肝腫大、 肝區脹痛，黃疸、脾大、大量腹水。本組2 例患者經肝穿刺活檢后確診HVOD，1 例患者影像學資料結合臨床癥狀符合Seatile 標準和Baltimore 標準，確診為他克莫司引起的肝移植術后HVOD。

1.2 治療及預后

確診后停用他克莫司，改環孢素+米芙+美卓樂抗排斥，以護肝、退黃抗感染、補充白蛋白、利尿、放腹水、改善肝臟微循環等治療；對于急性期的HVOD，予大劑量氫化可的松及丙球治療。3 例HVOD 患者經住院積極治療及護理48 ～101d，2 例好轉出院，1 例自動出院。

2.護理

2.1 病情觀察

（1）注意神志、生命體征的變化 臨床治療中肝移植術后并發肝竇阻塞綜合征患者腹脹明顯時予留置腹腔引流管緩解腹脹，腹水多且引流過多易導致有效循環血量減少。每次放腹水不超過1000ml 且速度不宜過快。大量腹水者指導患者臥床休息時取半坐臥位，減輕呼吸困難。（2）觀察24h 出入量：觀察并記錄24h 尿量，特別是使用利尿合劑和特利加壓素時，每日評估體液總量進行相應調整。（3）監測體重、腹脹情況：病情允許時每日晨起空腹測體重；Q8h 監測腹圍，首次測量腹圍時在腹部做好標記，確保每次測量在同一位置，準確監測腹圍變化，評估腹脹情況。（4）監測電解質及酸堿平衡：本組2 例患者出現低鉀，通過枸櫞酸鉀口服補鉀及靜脈補鉀后恢復正常。（5）出血的觀察：使用改善肝臟小靜脈血供藥物時要注意觀察有無牙齦，鼻腔及皮下出血點，關注血小板，凝血酶原時間，預防出血。指導清談、易消化的流質飲食，忌食生冷、煎炸、堅硬、剌激性食物。（6）觀察有無消化道癥狀：對急性期患者應注意觀察其消化道癥狀，如惡心、嘔吐的次數，嘔吐物的性質、量、顏色，及采取保肝、支持對癥處理后患者的食欲有無好轉。本組2 例患者住院期間訴進食后惡心嘔吐，予護胃，支持對癥治療后食欲較前好轉。（7）觀察三系的變化 HVOD 慢性期以門脈高壓為主，門靜脈高壓主要表現為脾大、脾功能亢進等，本組1 例患者出現門靜脈高壓，WBC 0.24×109/L，予靜脈泵注惠爾血、新瑞白皮下注射后WBC 可升至7.22×109/L，予加強保護性隔離護理。

2.2 疼痛的護理

肝區疼痛為HVOD 急性期的典型癥狀，因肝臟腫大，肝包膜受牽拉刺激引起。使用VAS 量表了解患者疼痛情況并對癥處理。協助患者取舒適體位，護理操作盡量集中，注意觀察患者疼痛的性質、部位、持續時間及能夠忍受的范圍，有無伴隨癥狀等。疼痛時 保持環境安靜舒適，耐心傾聽患者的需求，幫助其減輕疼痛。鼓勵患者參加感興趣的活動，看電視、聽音樂、與家長聊天分散注意力的方法，保持患者情緒穩定，防止焦慮情緒加重疼痛感。指導患者疼痛時深呼吸，取側臥位及半臥位，以胸式呼吸為主，減輕腹壁緊張。

2.3 腹腔引流管的護理

本組3 例患者均腹水較多給予腹腔穿刺放腹水緩解腹脹癥狀，管道留置期間應加強管道的護理。（1）妥善固定引流管，注意管道勿折疊，扭曲，牽拉，受壓。引流管口用HP 敷貼固定，在離管口5 到7cm 處使用3M 膠布固定于腹部，膠布卷邊松脫及時更換，Q8h 評估引流管敷貼情況;患者臥床時，用別針固定在床上，如患者下床活動則固定在衣角上，做好管道三重固定。（2）觀察引流液的量，性質，顏色，及時送檢標本。（3）無菌操作 進行引流袋更換等操作時嚴格執行無菌操作，引流管口敷料滲液及時更換避免感染。本組1 例患者腹腔引流管非計劃性拔管一次，后B 超引導下重新置管，因此腹腔引流管留置期間應加強管道護理，加強患者管道知識宣教，避免脫管，增加感染、患者痛苦，加重病情延長住院時間，增加不必要費用。

2.4 肝穿刺活檢術后的護理

經頸靜脈進行肝穿刺活檢，不但可以測定肝靜脈壓力梯度(HVPG)進行血流動力學評估，還可以獲得組織標本來進行病理檢驗診斷HVOD，當HVPG ＞10mmHg 時其診斷HVOD 的特異 性為 91%，陽性預測值為86%。HVPG 的值越高提示HVOD 預后越差[3]。（1）術前護理 在肝穿刺術實施前，向患者介紹穿刺目的、過程和圍手術期注意事項，教會患者手術中如何配合，訓練患者掌握“吸氣-屏氣-呼氣”動作以及深呼吸技巧等。（2）術中護理 在手術實施過程中，密切觀察患者是否出現面色蒼白、惡心等癥狀。（3）術后護理 術后立即對血壓等進行測量,分析呼吸 和脈搏是否正常，是否出現紅腫和淤血，對其實施有效處理。術后6h 內，穿刺口予沙袋加壓，每30 分鐘監測一次血壓、脈搏。術后24h內臥床休息，密切觀察患者有無頭暈、腹脹、腹痛、穿刺口敷料有無滲血。

2.5 心理護理

向患者講解肝移植術后并發HVOD 的原因及治療措施。耐心傾聽患者的需求，告知其當前的病情及治療方法、治療進展，安慰鼓勵患者有助于減輕患者的焦慮及恐懼等負面情緒，使其主動面對現實配合積極治療;盡可能滿足患者對舒適的需求，如變換體位，做好清潔衛生護理;做好家屬工作，讓家屬參與到臨床護理中，爭取家屬在旁陪伴支持，讓患者感受到家庭溫暖，提高護理效果。

3.小結

綜上所述，由于 HVOD 尚無有效的治療方案，總體病死率高，為20%～50%。輕度及中度患者經積極治療，大多可治愈，而且肝移植術后并發肝竇阻塞綜合征非常罕見，臨床表現特異性不強容易造成誤診，漏診[3-4]，所以護理過程中做好病情觀察，防止疾病加重，加強疼痛的護理，腹腔引流管的護理，肝穿刺活檢的護理，心理護理等對改善患者預后及治療效果至關重要。