桂枝茯苓丸加味治驗兩則

胡德金 胡丹云

（1 湖北省丹江口市胡德金中醫診所 湖北 丹江口 442700）

（2 湖北省十堰市武當山旅游經濟特區醫院 湖北 十堰 442714）

1.闌尾周圍膿腫：患者，女，58歲，2018年10月1日診。

患者于2018 年9 月5 日晚21 時許，突發劇烈腹痛，急到某三甲醫院就診，經CT 檢查示：闌尾增粗，回肓部周圍脂肪間隙模糊，見斑片狀低密度影，増強可見邊緣強化；意見：闌尾炎并周圍膿腫形成。醫生建議手術切除，因患者恐懼而拒絕手術，經住院靜脈滴注抗生素等保守治療1 周后出院，并囑若出院后再發腹痛及發熱不適，建議立即返院行手術治療。近日因腹痛再發而求治于余，要求用中藥治療，以免手術之苦。診見患者慢性痛苦病容，測T37.5℃，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，右側髂前上棘前下方可觸及一乒乓球大小的橢圓形包塊，按之柔軟、壓痛，推之移動，咳嗽、深吸氣及行走稍快時均感輕度腹痛，同時，右側足三里、上巨虛之間有壓痛點，舌紅少津，苔黃厚干燥，脈弦滑數。此乃腸癰，因素體濕熱，下注腸道，傷及血絡，化腐成膿而致。治擬清熱利濕解毒，祛腐排膿，軟堅散結，行氣通腹為法。予桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁，處方：桂枝、川楝子、三棱、莪術、柴胡、枳殼、甘草各10g，大血藤、茯苓、炒冬瓜子、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪各30g，牡丹皮、白芍、敗醬草、馬齒莧、土鱉蟲（研末沖服）、豬蹄甲各20g，皂角刺、炒桃仁（研末沖服）各15g，木香、川牛膝各6g，5 劑水煎服，2 日1 劑，早晚2 次溫服；并囑清淡飲食，生活規律，避免辛辣刺激性食物。先針刺右側闌尾穴、大橫、太沖、三陰交、陽陵泉，左側合谷，平補平瀉，留針40min，每5min 行針1 次。2018 年10 月12 日復診：服完上藥后，腹痛大減，僅在翻身、轉側及深吸氣時輕度疼痛，體溫降至36.8℃，食納轉佳，因高興而吃2 個熟透的柿子，豈料出現大便秘澀難解，自用開塞露后便通；舌脈同前，效不更方，予前方加蘆根30g，繼投5 劑。再針刺大橫（雙）、麥氏點、阿是穴（局部用0.40mm×25mm 毫針圍刺6 針）、右側闌尾穴、陽陵泉、太沖、足三里、三陰交，接G6805—II 治療儀通電40min。起針后用大蒜（去皮）50g，芒硝30g，搗爛如泥，患處先用凡士林涂擦，再將芒硝大蒜泥均勻敷上，外用紗塊膠布固定，每日一換，連敷7 天。2018 年 10月20 日在某宴會上與患者相遇，得知藥盡告愈，諸癥消失。后經微信多次隨訪，病未復發。

按：本例患者因害怕手術而再三求治于余。余思慮再三，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，故先針刺闌尾穴、大橫、阿是穴等以和胃理腸，緩急止痛；繼而采用具有活血化瘀、消癥散結之功的桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁，果然收到了理想的療效。闌尾膿腫方[1]是名老中醫金如壽治療闌尾膿腫的經驗方，該方由大血藤、敗醬草、當歸尾、皂角刺、（或用炮山甲）、大黃（后下）組成，具有清熱解毒、化瘀排膿、通里消積之功。筆者效仿該方之意，重用大血藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、馬齒莧等群藥合力圍殲之，達清熱解毒、消癰散結之功，滅其炎上之勢以取速效；炒冬瓜子、牡丹皮、桃仁解毒活血散癰；川楝子、木香行氣止痛，調暢氣機。根據《素問·至真要大論》“堅者削之，結者散之”之理，用三棱、莪術、豬蹄甲、土鱉蟲等，活血化瘀，軟堅散結；其中豬蹄甲[2]《本經》 謂其：“主五痔，伏熱在腸，腸癰內蝕”。有止血、消炎、抗感染、催乳、止汗等作用。本藥藥源廣泛，價廉易得，藥性似穿山甲而藥力略緩，是臨床不可多得之良藥。故常用豬蹄甲作為穿山甲的代用品使用。皂角刺又名天丁，辛散溫通，性銳力利，具有消腫、托毒、排膿之功，凡癰疽膿毒未成能消，已成能潰，與方中豬蹄甲（穿山甲的代用品）、黃芪，共為《外科正宗》透膿散之消腫潰主藥?；颊咔榫w低落，因病而致郁，根據“氣行則血行，氣滯則血瘀”和“六腑以通為用”的原理，用柴胡、白芍、枳殼、甘草組成的四逆散，以疏肝解郁，調暢情志；薏苡仁既清肺金之熱，又能利腸胃之濕，具有解毒排膿消腫的功效，常用于癰膿已成，且與著名經方大家胡希恕云：“四逆散、當歸芍藥散合方，宜作煎劑，……加大薏苡仁用量治慢性闌尾炎不宜下者，甚驗”之說相巧合。川牛膝，酸苦平，入肝腎經，性善下行，能行血脈，消瘀血，破癥瘕，且引諸藥下行直達病所。復診時，加入蘆根30g 以清熱生津止渴，是根據“肺與大腸相表里”的原理，取千金葦莖湯方意，筆者查閱文獻資料看到，歷代名賢也有用葦莖湯加減治慢性闌尾炎的報道。局部外敷芒硝大蒜泥[3]，有利于炎性包塊的排除和吸收。經針刺、內服、外敷三結合，標本兼顧，相得益彰，終于取得了理想的治療效果，避免了手術的痛苦。

2.子宮肌瘤：患者，女，32歲，未婚，2016年11月12日診。

患者于2016 年11 月1 日在單位進行體檢時發現患有子宮肌瘤，體檢Β 超示：子宮前位，大小為6.0×6.3×4.8cm，形態規則，實質回聲均勻。宮腔線不清，內膜厚約1.2cm，底部見不均中低回聲結節，大小約2.1×1.8×1.4cm，規則，蒂部位于左前壁，提示：宮腔結節（粘膜下肌瘤可能性大）?？淘\見：身體消瘦，面色?白無華，畏寒肢冷，神疲倦怠，心情郁悶，月經量少色暗，經期伴有輕度腹痛，舌淡苔白厚膩，根部尤甚，舌下脈絡青紫怒張，脈沉弦細澀。揆度脈癥，此乃肝郁腎虛，沖任不調，氣血虛弱，痰瘀互結而致癥瘕。治擬疏肝解郁，補腎養肝，調和氣血，軟堅散結。予桂枝茯苓丸加味治之，處方：桂枝、桃仁（搗泥）、赤芍、紅花、三棱、莪術、枳殼各15g，茯苓、牡丹皮、當歸、土鱉蟲（研末沖服）、川牛膝、香附、臺烏藥、王不留行、川續斷各20g，黃芪60g，黨參、雞血藤、淫羊藿、丹參、益母草各30g，生薏苡仁40g，甘草10g，5 劑水煎服，2 日1 劑，早晚溫服；用藥期間禁酒，忌食辛辣刺激性食物，并注意休息，避風寒、防過勞、調情志等。2016 年11 月22 日復診：上藥服完后感覺良好，擊鼓再進，原方再投5 劑，并予生水蛭120g，生山藥500g，共研極細末，每服9g，日服2 次，白開水送服。2016 年12 月2 日三診：服上藥后諸癥有所減輕，效不更方，予上方加郁金、巴戟天、炙豬蹄甲各20g，生雞內金30g，再投15 劑。為了檢驗治療效果，患者自行于2017 年1 月2 日，到某三甲醫院，經陰道鏡超聲檢查示：前位子宮，大小形態正常，實質回聲均勻，內膜厚約0.9cm，內可見大小約2.1×1.5cm 的低回聲團，邊界清，局部可見血流信號。提示：宮腔低回聲團，黏膜下肌瘤？。檢查結果與前相比，有所縮小，患者信心大增，遂將前方不變，再投15 劑。當以桂枝茯苓丸加減共服40 劑，生水蛭生山藥末盡劑后，于2017 年3 月31 日經某醫院彩色多普勒超聲檢查示：子宮前位，大小為6.2×4.7×5.8cm，形態未見異常，子宮壁回聲均勻，下段內膜厚0.8cm。雙側附件區未見異常團塊回聲。提示：1、子宮未見占位病變；2、雙側附件區未見占位病變。后以調理脾胃，養血調經法以善其后。日前經微信隨訪，一切如常。

按：子宮肌瘤，屬中醫“癥瘕”范疇。如《景岳全書·婦人規》中說：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣”。本例患者因肝腎虧虛，氣血虛弱，肝郁脾虛而致癥瘕，故首選桂枝茯苓丸以活血化瘀，消癥散結;繼根據《婦人良方》所說：“瘀久不消，則為積聚癥瘕”之言，加三棱、莪術、土鱉蟲、王不留行、紅花等諸多活血化瘀、散結止痛藥物為主，直消子宮瘀血。其中三棱、莪術、炙豬蹄甲、土鱉蟲為消癥瘕專藥；三棱、莪術能破血祛瘀，行氣止痛，如《醫學衷中參西錄》[4]說：“三棱、莪術為化瘀要藥，……性非猛烈而建功甚速，治一切血凝氣滯之證，性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功，此三棱、莪術獨具之良能也”。豬蹄甲洗凈炒過后入藥，具有通經絡、化瘀濁、通腸道等功用，與三棱、莪術、王不留行等配伍，相輔相成，握指成拳。用生水蛭生山藥研末口服，是筆者仿用著名老中醫岳美中教授“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”[5]一文中的方法，水蛭俗名螞蟥，味咸苦，性平，歸肝經。《神農本草經》：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子利水道”?！夺t學衷中參西錄》贊此藥：“破瘀血而不傷新血，……破瘀血者乃此物之良能……純系水之精華生成……于氣分絲毫無損，且服后不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，且良藥也”；生山藥，質滑潤味甘，補益脾腎，乃清補之品，補而不滯，為補益圣藥，符合《景岳全書·婦人規》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源”。根據“血不利則為水”的原理，增入生薏苡仁、益母草清熱排膿，活血消癥，利尿解毒?；颊咔榫w低落，郁郁寡歡，故加香附、枳殼、郁金、臺烏藥行氣解郁，調暢情志，恰與《婦科經論》所言：“善治癥瘕者，調其氣而破其血”不謀而合。腎為先天之本，主生殖，司天癸，故加川牛膝、淫羊藿、巴戟天、川續斷補益肝腎，溫煦命門之火；其中川牛膝還有引諸藥下行，直達病所之妙用。因久病多虛，加之患者氣血虛弱，故加黃芪、黨參、當歸、雞血藤等補氣養血，扶正祛邪，切合“邪之所湊，其氣必虛”之理。丹參一味，功同四物，有補有行，與雞血藤、益母草協同，則補血化瘀之功益彰；與郁金同用，共奏通脈破瘀散結之功。生雞內金，性善和平，而善消有形郁積，服之既久，瘀血之堅結者，自然融化。諸藥合用，攻補兼施，相得益彰，共奏化瘀軟堅消癥之功，經守方守法治療，終獲痊愈。