以TACE 為基礎綜合治療原發性肝癌并門靜脈癌栓的研究進展

袁崟鵬 張曉磷（通訊作者）

（1 三峽大學第一臨床醫學院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

（2 宜昌市中心人民醫院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

原發性肝細胞癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是全球常見的惡性腫瘤，發病率排第6 位。而PHC 患者有44%～62.2%的幾率形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），一旦形成PVTT，即可發生黃疸、胸腹水等癥狀甚至肝內外轉移，預后極差，平均中位生存時間只有2.7～4 個月[1]。我國及其它東南亞國家學者推崇外科手術、肝動脈栓塞化療(TACE)等聯合多種治療手段的綜合治療[2]。

1.TACE聯合放射治療

1.1 TACE 聯合外放射治療

放療技術蓬勃發展，在PHC 合并PVTT 的治療中的地位越來越重要。Li[3]等通過3D-CRT 聯合TACE 治療PHC 合并PVTT患者，發現此組患者的MST 明顯高于單獨TACE 組（11.0 月比4.8 月）。Wu[4]等的回顧性研究顯示3D-CRT 聯合TACE 治療的患者OS 明顯高于單純行3D-CRT 或TACE 的患者。Shui[5]等研究了70 例PHC 合并PVTT 的患者，SBRT+TACE 組患者的OS 長于單純SBRT 組（12 個月比3 個月）。上述研究均顯示了體外放療聯合運用較單獨應用更佳。總體來說，PVTT 對于放療比較敏感，只要定位準確，一般可以取得不錯的效果。當TACE 與放療聯用時，TACE 針對腫瘤主體，放療針對癌栓，在保證療效的基礎上降低患者不良反應。

1.2 TACE 聯合內放射治療

目前用于PHC 合并PVTT 的內放射材料主要為釔-90 玻璃微球、碘-125 粒子。釔-90 玻璃微球可發射β 射線。Jia[6]等進行了一項系統性回顧，共納入了722 例使用釔-90 玻璃微球治療PHC 合并PVTT 的患者，所有患者的MST 為9.7 個月，常見不良反應為疲勞、惡心嘔吐等，且大多不需藥物干預，證明釔-90 玻璃微球是一種安全可行的治療方法。我國運用較多的為碘-125 粒子，其能夠發射γ 射線。王龍[7]等對共計911例患者進行Meta 分析發現碘-125 粒子聯合TACE 治療組控制疾病總有效率明顯高于單純TACE 治療組，且聯合組術后肝功能不全和消化道出血的并發癥發生率明顯低于單純TACE 組。碘-125 粒子植入可獲得良好的局部控制。TACE 聯合內放射治療相對于TACE 聯合外放射治療的優勢在于患者的副作用較少，放射性粒子能夠長時間殺傷腫瘤組織而不傷害正常組織，患者的生理負擔更小，對于肝功能和一般情況相對較差的病人更加適宜。

2.TACE聯合區域性治療

用于PHC 合并PVTT 的區域性治療有許多手段，這些局部輔助治療手段在部分患者中甚至可實現門靜脈阻塞的再通，但因長期療效不確切，常常與其他治療方式聯合治療。

2.1 TACE 聯合門靜脈支架

門靜脈支架治療PHC 合并PVTT 已有多年歷史，這項技術有助于改善正常肝組織門靜脈血供，降低門靜脈高壓，限制癌栓生長空間。劉燕[8]等回顧性分析74 例PHC 合并PVTT患者，其中35 例行單純TACE 治療，39 例行TACE 聯合門靜脈支架置入術，聯合組中位生存時間明顯長于TACE 組（6.7個月比4.4 個月），兩組均未發生4 級以上嚴重不良反應。魏巍等[9]使用TACE+門靜脈支架+碘-125 粒子治療PHC 合并主干PVTT 患者，患者的生存率得到顯著提高。TACE 聯合粒子支架植入術報道較少，多為個案或小樣本研究，但總體來說TACE 聯合門靜脈粒子支架的療效要優于TACE 聯合單純門靜脈支架。對于失去手術機會的PHC 合并PVTT 患者，只要癌栓未累計主干，預計術后能夠恢復向肝血流，均可以采用此聯合治療手段。

2.2 TACE 聯合MWA、RFA 或LA

MWA、RFA、LA 以及HIFU 的原理均為通過各種方式產生熱效應，利用熱損傷使腫瘤細胞壞死，其中MWA 及RFA 運用更為廣泛。李征[10]等納入19 篇RCT 共1356 例患者進行meta 分析發現，相比較單用TACE 治療，TACE 聯合MWA 治療原發性肝癌不僅安全性較好，還能提高患者近期療效和遠期生存率，降低復發率。Long[11]等的一項前瞻性研究發現TACE 后行MWA對可提高PHC 合并PVTT 患者的OS（13.5 個月），這顯著高于單純TACE 組。Zheng[12]等回顧性分析了134 例使用TACE聯合RFA 治療的PHC 合并PVTT 患者，其中位OS 達到了29.5個月。區域性治療發展迅速，定位愈加精確，隨著越來越多的研究支持及技術提高，其治療PHC 合并PVTT 的地位會更加重要。

3.TACE聯合靶向治療

當下運用于PHC 合并PVTT 患者的一線靶向藥物為索拉菲尼及侖伐替尼。靶向藥作為PHC 合并PVTT 基礎治療，一般即是與其他治療方法聯用。Zhang[13]等薈萃分析了973 例PHC 合并PVTT 患者，其中TACE 聯合索拉菲尼組238 例，單純TACE 組735 例，發現TACE 聯合索拉菲尼組的MST 和TTP 也明顯延長高于單純TACE 組。侖伐替尼專用于PHC 合并PVTT 的患者研究較少，Takeda[14]等及Kosake[15]等的病例報道顯示TACE 聯合侖伐替尼治療PHC 合并PVTT 具有較好效果。一項旨在比較索拉非尼和侖伐替尼治療晚期PHC 合并PVTT（Vp3/4）患者療效的回顧性研究[16]顯示侖伐替尼組（n=13）的最佳ORR 以及DCR 明顯優于sorafenib 組（n=28）[53.8%比14.3%，92.3%比35.7%]。侖伐替尼聯合TACE 治療PHC 合并PVTT 或發揮更佳療效。現有研究證實分子靶向藥治療效果確切，是對于PHC 合并PVTT 患者系統治療的最新方法之一，但其副反應相對較多，所以在采取靶向藥物治療時需要根據患者的全面評估情況采取個性化用藥并全程監測管理。

4.結語

TACE 與其它治療方式聯用時常常能夠取得優于單純行TACE治療時的效果。目前PHC 合并PVTT 的治療尚未達成統一標準，TACE 聯合放射治療、區域性治療、靶向治療等綜合治療方式只是多學科診療的嘗試，并不是一種機械的排列組合，還有許多其他多學科聯合治療PHC合并PVTT的方式也顯示出不錯的療效。綜上所述，PHC 合并PVTT 患者的預后差、復發率高、治療難度高，以TACE 為基礎的多學科綜合診治模式是改善此類患者預后并提高生存率的有效途徑。