妊娠合并上呼吸道感染用藥策略

文丨楊廣（攀枝花市婦幼保健院）

妊娠合并癥病種很多，包括心臟病、高血壓、肺炎、支氣管擴張、胰腺炎、急性闌尾炎、膀胱炎、急性腎盂腎炎、癲癇等等等等。孕媽可真是太難了。除了那些系統疾病需要系統治療外，還有一些常見相對輕癥如妊娠合并上呼吸道感染，孕媽是硬扛不吃藥呢還是不吃藥硬扛呢？一起簡單了解一下妊娠合并上感的用藥策略吧。

孕期各時間段藥物對寶寶的影響

①受精后2-3周，孕卵著床前后，遵循“全”或“無”定律。

②受精后3-8周，主要根據時間及各主要靶器官的影響，可以使特定器官發育停滯、異常，此為致畸形的高度敏感期。

③受精第9周后對神經系統、生殖系統及各器官生長發育的影響。這段時間是“致畸高度敏感期”，孕婦在此期間用藥需慎之又慎。

④妊娠12周后,由于胎兒體內絕大多數器官已經形成,藥物致畸的敏感性明顯減弱,已不再能夠造成大范圍的畸形。但也不是絕對安全，某些尚未分化完全的系統仍有可能受到不同程度的影響(如生殖系統、神經系統)。這也是為什么很多藥物規定懷孕3月內禁用。

上感的定義

急性上呼吸道感染(AURI)為外鼻孔至環狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部等呼吸道黏膜所發生的急性炎癥的總稱，絕大部分為病毒感染。廣義的AURI主要包括普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性咽結膜炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽扁桃體炎等，多由病毒感染所致，少數是細菌感染。

流感

流感來襲，孕媽優先。妊娠和產后2周由于身體免疫功能和生理變化，屬于易感人群，且易成“重傷員”，易出現心肺和其他器官并發癥，這與Th2細胞參與的全身炎癥反應有關。臨床表現：發熱，體溫常超過39℃，鼻塞流涕、咳嗽咳痰、咳血性痰、氣促、胸悶等癥狀，可有腹痛、陰道出血等。令人郁悶的是，因病毒隨時在變異，所以反復感染一點也不奇怪。孕中晚期易發生肺炎，可迅速進展出現呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭。發病2天內未進行抗病毒治療的孕婦死亡率顯著增加，所以，《中國成人流行性感冒診療規范急診專家共識2019》建議：流感流行季節，排除其他病因后，應及早給予孕媽奧司他韋或扎那米韋治療，不必等待病原學檢測結果。應同時盡早給予氧療，必要時上呼吸機，同時維持體內環境穩定、保胎、防治并發癥、加強營養支持等對癥處理。

細菌參與的上感

感冒一般情況不推薦使用抗菌藥，尤其是孕媽，這個概念大家應該聽得耳朵起繭子了。但當比較明確或高度懷疑細菌感染引發較為嚴重的并發癥時，抗菌藥該出手時就出手。歐美感冒的定義是病毒所致，和細菌無關，僅在證據明確或高度懷疑鏈球菌咽炎、細菌性鼻竇炎、細菌性中耳炎時才考慮使用抗菌藥。我國《內科學第九版》認為除了流感病毒外，大約200多種病毒科引起上呼吸道感染，如鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等，還有20%-30%的細菌感染可直接感染或繼發于病毒感染之后。

常見抗菌藥選擇小貼士：在不考慮金葡菌感染的情況下，抗菌譜覆蓋“呼吸道三賤客”：鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的頭孢克肟是可以選用的。流感后常見繼發金葡菌感染，證據明確或高度懷疑細菌感染時，經驗用藥宜選擇抗菌譜覆蓋金葡的抗菌藥，宜選原FDA分級B級的抗菌藥，絕大多數β-內酰胺類均為此類，常見口服頭孢如呋辛、丙烯、地尼均可選。需了解的是：頭孢克洛雖與丙烯、呋辛同屬二代頭孢，但對付葡球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌能力被認為弱于丙烯；頭孢克肟管不了金葡菌；阿莫西林克拉維酸鉀抗菌譜覆蓋了“呼吸道三賤客”和金葡，但可能與新生兒壞死性小腸結腸炎有關，孕媽盡量不選，單方的阿莫西林雖無此風險但是抗菌譜不覆蓋金葡菌；口服頭孢類致敏性很低，除非西林類（如阿莫西林）、頭孢類嚴重過敏者，西林類普通過敏史者可以謹慎使用；克林霉素盡管屬于B級，但抗菌能力很有限（主打厭氧菌，對付金葡麻麻地，鏈球菌耐藥率較高），做備胎用；另一個備胎阿奇霉素也屬于B級，對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌能力尚可，但對付金葡、鏈球菌能力很有限，考慮肺炎支原體、衣原體、軍團菌感染時阿奇霉素則為主力。羅紅霉素跟阿奇霉素同屬大環內酯類，有限證據表明安全，孕媽慎用。同類克拉霉素C級，避開。

普通感冒

排除了前面提到的流感、細菌性咽扁桃體炎，癥狀相對較輕（一般發熱較輕或不發熱，全身癥狀較輕，輕-中度干咳，流涕、噴嚏、鼻塞、嗓子痛等上呼吸道癥狀明顯）的孕媽，你可能是普通感冒。癥狀不嚴重的普通感冒，那就扛著唄。當然除了硬扛，我們可以采用一些非藥物手段護理：如雪梨冰糖水、蘋果蜂蜜水對付咽痛；鹽水沖洗鼻腔對付鼻塞、流涕；蜂蜜水對付咳嗽；適當多飲水（雞湯）；物理降溫等等。

確實需要對癥用藥時，可參考下文。

解熱鎮痛

主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。高熱會引發致畸、流產、胎兒中樞神經發育不全以及先天性心血管疾病等風險，故在物理降溫、充足補水并對因治療的基礎上，可選擇對乙酰氨基酚退熱治療，目前僅推薦對乙酰氨基酚這一相對最安全的孕期解熱鎮痛藥。WHO認為哺乳期可以使用對乙酰氨基酚，Micromedex（美國事實型醫藥知識數據庫）認為其對胎兒風險很小，慎用級。布洛芬胎兒風險不能排除，尤其是孕晚期和臨產前，哺乳嬰兒風險不能排除，不宜選用。

鎮咳

咳嗽變異性哮喘（CVA）、感染后咳嗽（PIC）可能致咳嗽遷延不愈，有臨床研究提示慢性咳嗽是胎膜早破的風險因素，劇烈咳嗽有可能增大腹壓造成不良妊娠結局。鎮咳藥右美沙芬：妊娠3個月以內的婦女、哺乳期婦女、精神病史者禁用。復方福爾可定溶液：鎮咳藥福爾可定的安全性尚未確定，另一種成份偽麻黃堿屬于減充血劑，FDA推薦口服給藥為C級，僅在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后方可使用。CVA可短期使用吸入布地奈德（B級）±支氣管擴張劑特布他林（B級），需注意特布他林對心率的影響；PIC可能單用抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪均為B級）或單獨吸入布地奈德療效不佳，但聯合減充血劑（偽麻黃堿），支氣管舒張劑（甲氧那明）安全性尚不足。孟魯司特B級，對PIC療效不佳，CVA可能有益。需了解的是，PIC常見且常有自限性，無需過度焦慮。

祛痰

愈創甘油醚：妊娠3個月以內的婦女禁用。氨溴索：妊娠初始3個月禁用。乙酰半胱氨酸：胎兒風險不能排除，哺乳嬰兒風險不能排除。吸入用乙酰半胱氨酸說明書記載：孕哺期僅在非常必要情況下，醫師指導使用。桃金娘油：妊娠期安全性尚不明確，說明書記載目前基礎試驗研究和多年臨床應用表明孕期婦女在醫生指導下服用無危險性，但因其具有親脂性，故哺乳期不推薦。羧甲司坦孕哺期安全性同樣尚不明確?！鄶登闆r下，祛痰治療不是那么必要。

中成藥

中成藥的硬傷是循證不足，這里只介紹《2019急性上呼吸道感染中成藥應用專家共識》推薦：大衛顆粒、麻杏甘石合劑、橘紅痰咳顆粒用于妊娠期AURI安全可靠。