原發免疫性血小板減少癥的中醫治療進展

亓雪燕 周永明（通訊作者）

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437）

原發免疫性血小板減少癥(ITP)屬于一類常見的自體免疫類疾病，其發病機理很復雜，和很多因素都存在相關性，主要如巨核細胞數量異常，免疫引發的血小板損害等。

根據中華醫學會[1]，該病治療中首選藥物為糖皮質激素，而利妥昔抗體和免疫抑制劑則為二線藥物。小劑量的潑尼松維持治療可滿足耐受性要求，不過也存在一定副反應問題，在停藥后也容易復發，而長時間使用后，又容易誘發骨質疏松、感染相關的病變，同時導致三高類不良反應[2]。在難治性ITP 中免疫抑制劑的應用較廣泛，但其毒性較大，在治療期間需長期監測患者的血藥濃度，服用時間久則會易損害肝腎功能。促血小板生成藥物[3-4]和抗CD20 單克隆抗體[5-6]雖有一定療效，但價格相對昂貴。由此可見，西醫治療ITP 雖能取得一定療效，但仍存在副作用較大、價格昂貴、遠期療效差等問題等，而中藥治療ITP 具有良好的療效，越來越受到人們的關注。

根據中醫理論，該病屬于中醫“發斑”、“衄血”范疇，中醫關于這種疾病的治療積累了豐富的經驗。如景岳全書》對此論述到：“血本陰精，動則為病。”血小板的生成主要受到脾腎的影響。《病機沙篆》曰“血之源頭在乎腎，凡病血者，蓋因水虧”。脾有一定運化功能，也是氣血生化之源，在脾腎功能受損情況下，則精血無以化生，且統血功能受損，因而容易引發出血。《景岳全書》對其機理進行論述“火盛則逼血妄行，氣傷則血無存”，也就是認為出血主要原因為“火盛”、“氣傷”。《濟生方》中也論述了出血產生原因“血之妄行者，引熱而發”，由此可看出出血和體熱存在密切關系。以下對近年來關于ITP 的中醫治療進展進行簡述。

1.辨證分型及治療

麻柔[7]認為ITP 在不同的發病階段病癥有一定差異性，急性期主要特征為“火盛”，而慢性期則為“氣傷”，同時其還根據難治性ITP的特征而對其進行分型，認為可劃分為肺脾氣虛、脾腎兩虛兩種類型。前一種在治療中側重于健脾益肺，后者則主要健脾益腎助陽，這對此類疾病的治療有重要參考價值。孔祥圖等[8]研究發現ITP 的主要特征為氣血耗傷，主要表現為氣血虧虛證及氣陰兩虛的特征，因而在治療中應該側重于益氣養陰、清熱涼血，從而有效的降低出血傾向。陳信義研究發現，急性期該病的病機為風和火，慢性期則為虛和瘀。在治療中針對急性期患者主要進行清熱祛風、涼血止血，相關的藥方主要如犀角地黃湯等，而在慢性期需要補益脾腎、益氣化瘀，比較適宜的藥方為一貫煎、百合固金湯[9]。孫偉正[10]研究發現在急性期這種疾病的特征主要為血熱妄行，因而治療時側重于清熱止血；慢性期體質虛弱，在治療時應該重點滋陰涼血、健脾。周永明等學者[11]基于臟腑理論進行分析，且結合自身長期的臨床經驗進行總結，而認為這種疾病從虛實辯證看，屬于“本虛標實”，產生根源在于脾腎虧，導致血液溢出的病機為火傷血絡。根據此分析結果而提出相應的治療思路，“健脾補腎以固本”、“瀉火止血以治標”等，這一思路在本病治療方面有很強參考性。

綜上所述，急性期ITP 中醫治療時，側重于涼血止血，而緩解期主要進行健脾補肝，固血。

2.臨床療效研究

2.1 中醫治療

薛志忠[12]等選擇30 例正常組和觀察組34 例ITP 患者進行對比分析，通過生血靈對患者治療后，結果發現其血小板水平顯著提高，血小板表面相關抗體、6-酮-PGF1a 水平降低。臨床經驗也發現生血靈可對免疫系統起到調節作用，保護血小板，同時促進了血管內皮細胞修復，提高了血小板聚集性能，對受損的內皮細胞進行修復。孔祥圖等[8]基于益氣養陰、清熱涼血思路進行治療，而選擇生黃芪，女貞子，茜草，甘草等中草藥。將患者劃分為對照組和治療組，其中治療組藥方的黃芪40 ～60g，對照組黃芪10g，治療后的總有效率達86.67%，取得較好效果。陳志雄等[13]對15 例難治性ITP 患者通過祛風涼血補腎法進行治療（藥方中水牛角30g，生地黃15g，防風10g 等），統計結果表明治療后的總有效率為93.3%。周郁鴻[14]等認為急性ITP 以火熱為特點，臨床當辯清虛實，實火當以清熱解毒、涼血止血為法，多采用犀角地黃湯加減，虛火需在此基礎上酌加養陰之品。慢性ITP 多為氣陰兩虛，瘀血內停為主。治療上以補氣滋陰為主，同時兼顧涼血止血，擬六味止血湯為基礎方，聯合參血膠囊，取得較好的療效。

2.2 中西醫聯合治療

對激素治療無效患者，生血靈聯合小劑量激素的效果確切。郭錦榮等[15]在研究中選擇53 例此類患者為對象，將其劃分為脾腎陰虛組30 例和脾腎陽虛組23 例，二組都同時服用小劑量強的松(每次15mg,早餐后頓服，兩天一次)基礎上，前一組服用健脾滋腎III 號生血靈沖劑，后一種服用健脾溫腎IV 號生血靈沖劑。進行對比分析結果發現治療3 個月后，顯效6 例，有效12 例，總有效率達到92.44%。秦蘭等[16]聯合潑尼松和益氣補腎活血方進行治療，結果發現聯合用藥的總有效率顯著高于單純西藥組的。治療后二組的CD19+/CD20+淋巴細胞數都有一定幅度降低，不過聯合組的降低效果更顯著。陳娜飛等[17]對老年此類患者進行治療時，聯合中藥與甲潑尼龍，結果表明和對照組相比，治療組血小板計數改善幅度更高，且血小板相關抗體下降幅度大。鄭學倩[18]等通過健脾滋腎瀉火中藥配合小劑量糖皮質激素對三十多例此類患者進行治療，而對另外三十例通過強的松治療，對比結果表明治療組臨床癥狀改善幅度更大，血小板計數與Treg 細胞相關指標的改善水平顯著高于對照組。健脾滋腎瀉火中藥可對Treg 細胞起到一定調節作用，促進其增殖，從而提高了機體免疫耐受水平，對自體免疫起到抑制作用。周永明[19]在此研究中通過生血靈對56 例ITP 進行治療，且設置強的松治療的30 例進行對照研究；治療6 個月后統計結果發現，二組的總有效率分別為91.07%、53.33%，差異有統計學意義。生血靈可對機體免疫功能起到調節作用，提高NK 細胞的活性，對IL-4 相關炎性因子的釋放有一定抑制效果，阻礙血小板抗體生成，對血小板起到保護作用。

綜上，目前在ITP 治療領域中藥開始廣泛應用，且療效確切，不容易引發副反應，中西醫結合可更好的滿足療效要求，對難治性ITP 也有較高適用性。中醫治療可大幅度降低激素引發的副反應，因而在ITP 治療方面表現出較高應用價值。