比較單節段脊柱去松質骨截骨與雙節段經椎弓根截骨矯正強直性脊柱炎后凸畸形的療效

張震乾　孔志強　張福興　柳旭洲

[摘要] 目的 探討單節段脊柱去松質骨截骨（VCD）與雙節段經椎弓根截骨（PSO）矯正強直性脊柱炎后凸畸形的療效。 方法 方便選擇該院2009年1月—2019年6月收治的60例強直性脊柱炎后凸畸形患者，根據手術方法的不同分成兩組，對照組（n=30）采取雙節段PSO治療，觀察組（n=30）采取單節段VCD治療。比較分析兩組手術指標、影像學指標、Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI） 評分、簡明健康調查量表（SF-36）評分和并發癥發生率。 結果 觀察組手術時間（4.31±0.82）h、術中出血量（985.62±65.17）mL與對照組（6.60±1.23）h、（1 353.28±65.28）mL比較，差異有統計學意義（t=8.485、21.831，P<0.05）;觀察組各項影像學指標與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后ODI（5.85±1.42）分、SF-36（70.03±4.08）分與治療前（33.12±8.85）分、（53.14±4.05）分比較，差異有統計學意義（t=16.664、16.092，P<0.05）;對照組治療后ODI（5.69±1.51）分、SF-36（69.52±4.15）分與治療前（33.27±8.96）分、（53.62±4.15）分比較，差異有統計學意義（t=16.625、14.839，P<0.05）;對照組不良反應總發生率10.00%與觀察組6.67%比較，差異無統計學意義（χ2=0.218，P>0.05）。 結論 強直性脊柱炎后凸畸形經單節段VCD治療后的矯正效果與雙節段PSO相似，但前者手術時間更短、術中出血量更少，值得推薦。

[關鍵詞] 雙節段經椎弓根截骨;強直性脊柱炎;單節段脊柱去松質骨截骨;后凸畸形

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0064-04

Comparison of the Efficacy of Single-segment Spine Decancellous Osteotomy and Double-segment Transpedicular Osteotomy to Correct Ankylosing Spondylitis and Kyphosis

ZHANG Zhen-qian， KONG Zhi-qiang， ZHANG Fu-xing， LIU Xu-zhou

Department of Orthopedics， First People's Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing， Guangdong Province， 526000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of single-segment decancellous osteotomy （VCD） and double-segment transpedicular osteotomy （PSO） to correct ankylosing spondylitis kyphosis. Methods Sixty patients with ankylosing spondylitis and kyphosis admitted to the hospital from January 2009 to June 2019 were convenienty selected and divided into two groups according to different surgical methods. The control group （n=30） was treated with dual-segment PSO and observation group （n=30） received single-segment VCD treatment. The surgical index， imaging index， Oswestry dysfunction index questionnaire （ODI） score， concise Health Inventory （SF-36） score and complication rate were compared and analyzed between the two groups. Results The operation time （4.31±0.82）h and the intraoperative blood loss （985.62±65.17）mL of the observation group were compared with the control group （6.60±1.23）h and （1 353.28±65.28）mL， the differences were statistically significant （t=8.485， 21.831， P<0.05）; compared with the control group， the differences of imaging indexes of the observation group were not statistically significant （P>0.05）; the observation group had ODI （5.85±1.42）points， SF-36 after treatment（70.03±4.08）points were compared with（33.12±8.85）points and （53.14±4.05）points before treatment， which was statistically significant （t=16.664， 16.092， P<0.05）; control group after treatment ODI （5.69±1.51）points and SF-36 （69.52±4.15）points were compared with （33.27±8.96） points and （53.62±4.15） points before treatment， which were statistically significant （t=16.625， 14.839， P<0.05）; the total incidence of adverse reactions in the control group was 10.00% compared with 6.67% in the observation group， the difference was not statistically significant（χ2=0.218， P>0.05）. Conclusion The correction effect of ankylosing spondylitis kyphosis after single-segment VCD treatment is similar to that of double-segment PSO， but the former has shorter operation time and less intraoperative blood loss. It is worth recommending.

[Key words] Two-level transpedicular osteotomy; Ankylosing spondylitis; Single-level spine osteotomy with cancellous bone removal; Kyphosis

強直性脊柱炎（AS）屬于進行性自身免疫性疾病，患者臨床表現為活動障礙、關節痛和晨僵等，病情進展后，將造成脊柱、關節畸形，最終導致殘疾[1]。隨著內固定技術的不斷發展和醫療器械的革新，AS后凸畸形的外科手術矯正方法取得了極大進展[2]。目前臨床治療AS后凸畸形的術式較多，其中PSO主要用于矯正AS后凸畸形，且療效值得肯定。VCD是在改良傳統椎體切除術前提下聯合“蛋殼技術”發展而來的[3]。臨床研究發現，單節段VCD具有截骨角度大和截骨量少等優點，因此在臨床治療中應用廣泛。該研究方便選取該院2009年1月—2019年6月收治的60例AS后凸畸形患者為研究對象，主要比較了單節段VCD和雙節段PSO治療的臨床療效，旨在為AS后凸畸形矯正提供更可靠的手術方法，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇60例于該院接受手術治療的AS后凸畸形患者，均分成兩組，觀察組男17例，女13例;年齡29～58歲，平均（35.12±8.26）歲。對照組男16例，女14例;年齡30～57歲，平均（35.01±8.37）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），滿足研究對比要求。納入標準：①患者經脊柱X線、CT和MRI等檢查后病情確診，與《強制性脊柱炎診治指南》[4]中的相關診斷標準相符;②截骨角度為40～65°，為單雙椎體截骨;③出現不同程度的腰背痛、脊柱后凸畸形、胸背部活動受限、平臥平視功能障礙;④研究符合醫院倫理委員會準則;⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①其他原因引起的脊柱后凸畸形者;②伴有雙下肢不等長或骨盆疾病者;③嚴重臟器功能不全者;④伴有精神疾患、腫瘤、免疫系統與血液系統疾病者;⑤有手術史與脊柱相關病史者。

1.2? 方法

患者入室后保持俯臥位，給予靜吸復合全麻，成功后于患者腰椎后路正中部行一切口，將皮膚、皮下和椎旁肌常規切開，順著骨膜下對組織進行仔細剝離，使脊柱后方結構充分顯露，通過C臂機X線定位截骨節段，待成功后，依次于近遠端置入不少于兩對椎弓根螺釘。先保留椎板，使術中出血量減少。采用磨鉆經椎弓根于截骨節段椎弓根部位將部分楔形椎體磨除后，觀察組將中柱作為鉸鏈點，對照組將椎體前沿作為鉸鏈點，前方椎體皮質保留，選擇跳躍式截骨方法維持截骨后的穩定性。去除截骨節段椎板，用臨時棒固定截骨節段上下椎弓根螺釘，通過塌陷式咬除方式處理椎弓根內壁以及椎體后壁骨質。根據預先明確的截骨角度，將鈦棒預彎，使之成為脊柱截骨復位后的形狀，使脊柱緩慢復位，閉合截骨間隙后，確保神經根與硬膜囊無壓迫。再次于C臂機下明確復位狀況，待無明顯位移可實施喚醒試驗，了解患者下肢活動異常情況，正常后即可將其余節段棘突切除，連同椎板減壓骨粒制作骨床。術畢留置引流管，并將手術切口關閉。

1.3? 觀察指標

①比較兩組手術指標：手術時間、術中出血量;②比較兩組影像學指標：胸腰椎最大后凸角（GK）、胸椎后凸角（TK）、胸椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）和骶骨傾斜角（SS）;③比較兩組功能障礙情況：參考ODI[5]評估功能障礙，總計10項指標，每項指標評分為0～5分，評分與功能障礙呈正比;④比較兩組生活質量：參考SF-36[6]評估生活質量，總分為0～100分，評分與生活質量呈正相關;⑤比較兩組并發癥：褥瘡、下肢深靜脈血栓。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗;計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術指標

觀察組手術指標優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 影像學指標

對照組治療后各項影像學指標與觀察組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 功能障礙評分

治療后對照組評分優于觀察組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? 生活質量評分

對照組、觀察組治療后SF-36評分高于治療前，且治療后觀察組評分高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5? 并發癥發生率

對照組并發癥發生率與觀察組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3? 討論

AS是一種以脊柱附著點與骶髂關節炎癥為主要表現的脊柱關節病。AS后凸畸形會導致患者平臥、行走困難，若后凸嚴重程度高，還會在一定程度上損害患者的脊髓神經功能與內臟功能，甚至嚴重影響患者的正常功能和生活質量[7]。目前臨床尚未明確AS后凸畸形的病因，多認為與免疫、環境、感染和遺傳等因素有關。有學者指出[8]，AS的病理學特征，造成其脊柱僵硬以及骨性融合，導致患者自身代償能力有限，因此后凸矯正需通過手術干預完成。值得注意的是，脊柱融合后彈性和活動度顯著降低，若不予截骨，將會降低手術矯正率。

PSO是矯正AS后凸畸形的重要術式，由于其截骨角度有限，治療嚴重AS后凸畸形患者時，需實施雙節段截骨方可達到重建矢狀面平衡的目的。謝江等[9]研究指出，AS后凸畸形經雙節段PSO治療的效果及安全性較高，但額外截骨操作會使手術時間延長、術中出血量增加，還有可能提高并發癥發生率。VCD是在全脊椎切除術基礎上發展的一種改良術式，不僅能使截骨量降低，還可使截骨角度增加，與傳統前開放后閉合式截骨相比，單節段VCD能使松質骨有效去除，還可保留部分松質骨，使之成為“骨籠”，降低人工支撐物的內置量，最終使脊柱截骨的安全性得到提高，大大保證手術的安全性。研究結果表明，觀察組影像學指標、ODI評分、SF-36評分、并發癥發生率與對照組比較，無統計學意義，但兩組治療后影像學指標、ODI評分及SF-36評分好于治療前，觀察組手術時間（4.31±0.82）h與對照組（6.60±1.23）h比較明顯縮短，術中出血量（985.62±65.17）mL較對照組（1 353.28±65.28）mL明顯減少。范軍界等[10]研究中對22例AS后凸畸形患者采用單節段VCD治療，手術時間為（4.32±0.83）h、術中出血量為（1 235±603）mL，與該研究結果相近。表明這兩種手術均能取得理想的手術療效，且行單節段VCD治療在縮短手術時間、減少術中出血量方面更有優勢。

綜上所述，AS后凸畸形患者采用單節段VCD治療的整體療效好于雙節段PSO治療。

[參考文獻]

[1]? 徐辰，夏磊，李寧，等.不同截骨術式對強直性脊柱炎后凸畸形患者矢狀位平衡重建的影響[J].河南醫學研究，2017，26（5）：794-796.

[2]? Liu Chao，WuBing，GuoYue，et al.Correlation between diaphragmatic sagittal rotation and pulmonary dysfunction in patients with ankylosing spondylitis accompanied by kyphosis[J].Journal of International Medical Research，2019，47（5）：1877-1883.

[3]? Fan-Qi.Hu，Wen-Hao.Hu，Hao.Zhang， et al.Pedicle Subtraction Osteotomy with a Cage Prevents Sagittal Translation in the Correction of Kyphosis in Ankylosing Spondylitis[J].Chinese Medical Journal，2018，131（2）：200-206.

[4]? 洪俊軒，張文彬，黃麗萍，等.腰段單節段去松質骨化截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形的療效分析[J].醫學理論與實踐，2018，31（24）：3646-3648.

[5]? 白超杰.經椎弓根雙椎體截骨術治療重度強直性脊柱炎后凸畸形的療效觀察[J].上海醫藥，2018，39（21）：44-46.

[6]? 趙師州，錢邦平，邱勇.強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矯形術后近端交界性后凸的危險因素與臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（8）：675-681.

[7]? 白永勝.外科矯形手術治療114例強直性脊柱炎后凸畸形患者的效果分析[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（11）：79-82，86.

[8]? 田浩，王輝，狄鶴軒，等.跳躍式雙節段經椎弓根截骨長節段融合治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（3）：193-199.

[9]? 謝江，張玉坤，李櫟，等.去松質骨截骨與全脊柱截骨治療強直性脊柱炎后凸畸形的有限元分析[J].中國組織工程研究，2018，22（07）：1102-1107.

[10]? 范軍界，李勇，金正帥，等.單節段脊柱去松質骨截骨與雙節段經椎弓根截骨矯正強直性脊柱炎后凸畸形的臨床效果比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2019，18（23）：2557-2560.

（收稿日期：2020-06-13）

[作者簡介] 張震乾（1979-），男，本科，副主任醫師，研究方向：脊柱微創治療。