顴種植技術重建上頜骨缺損的療效評估

林歆妍，周文潔，王 鳳，黃 偉，王 震，曲行舟#，吳軼群#

1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔第二門診部，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海市口腔醫學研究所，上海 200011；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔種植科，上海 200011；3.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面頭頸腫瘤科，上海 200011

頭頸部腫瘤切除術或嚴重外傷導致的上頜骨缺損往往造成面中1/3 塌陷、眶內容物下陷、牙齒缺失、口鼻腔相通等，嚴重損害患者的咀嚼、語音、吞咽、美觀等口腔正常生理功能，極大影響了患者的工作、學習和日常生活，嚴重降低患者生存質量，給患者及其家屬造成長期的心理和生理創傷[1-2]。

上頜骨缺損的修復與重建應兼顧功能和外形的恢復，根據缺損的原因、部位、范圍和類型采取相對應的措施。目前，對于上頜骨缺損后的重建仍存在爭議，不僅因為治療難度的復雜性，也體現在治療選擇的多樣性。傳統贗復體依靠剩余天然牙、組織倒凹或腔洞作為固位，創傷小、便于摘戴，但穩定性不佳，贗復體摩擦容易形成局部潰瘍，功能恢復有限。利用各種自體骨瓣移植重建上頜[3]，雖為面中部提供了骨性支撐，但由于上頜骨解剖結構復雜、形態極不規則，外科重建的手術難度很大，還存在供區二次創傷的問題[4-5]。1998 年，Br?nemark 團隊為了解決上頜骨缺損患者的咀嚼功能恢復，開發設計了顴種植體[6]（zygomatic implant, ZI），這種特殊設計的傾斜植體充分利用了上頜骨缺損區附近骨質致密的顴骨，為上頜骨缺損患者的義齒修復問題提供了一種全新的固位方法，最大限度地恢復患者口頜功能，同時可避免大量骨移植。

本研究回顧采用顴種植技術功能性重建上頜骨缺損的病例，旨在評估這一技術的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2013 年1 月—2019 年12 月于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院完成上頜骨缺損顴種植修復重建的患者。納入標準：①腫瘤手術或外傷導致的上頜骨缺損。②年齡≥18 歲。③上頜牙列缺失或缺損。④患者簽署書面知情同意書。排除標準：①因潛在無法控制或惡性的系統性疾 病而無法接受種植手術。②缺損累及上頜骨顴突和眶底，顴種植體無足夠骨量固位（Brown 分類Ⅲ～Ⅵ類缺損）。④近顴區放射劑量＞50 Gy。⑤重度吸煙（每日吸煙≥10 支）。

1.2 術前檢查

對患者進行口外、口內檢查，評估患者張口度及上頜骨切除術后軟組織愈合情況。利用患者原義齒或為患者制作一副新的臨時義齒，讓患者佩戴含有阻射材料（如硫酸鋇）的義齒拍攝錐體束CT（cone beam computed tomography, CBCT）或螺旋CT，明確上頜骨缺損范圍，剩余牙槽嵴存留骨量，雙側顴骨骨量、密度，同時獲得排牙信息以及頜骨、顴骨與未來修復體的關系。導入術前規劃軟件（Nobel Clinician; Nobel Biocare AB, 瑞典），制定顴種植植入方案及后續修復方案（圖1）。

根據患者單側或雙側頜骨缺損情況，余留天然牙的數量、位置，剩余牙槽嵴的骨量，口鼻腔穿通程度設計顴種植體及常規種植體的分布。基本原則：避免僅利用單側植體提供修復體固位；盡量設計跨平面的固位裝置；充分考慮上部結構對咬合空間的要求，預留贗復體修復空間（圖2 ～4）。

圖1 顴種植修復重建上頜骨Ⅱd 類缺損Fig 1 Reconstruction of maxillary Ⅱd defect by ZIs

遵循“修復引導外科”的原則，基于排牙的位置確定顴種植體穿入位點，兼顧顴骨的解剖條件；在顴骨區確定植體的穿出點時，確保植體尖端有足量的顴骨組織包繞，植體尖端距離重要解剖結構安全距離至少為2 mm，多枚顴種植體間至少間隔3 mm。

圖2 單側上頜骨缺損且健側存在天然牙列的種植體設計分布示意Fig 2 Implants position in hemi-maxillectomy with natural teeth on unaffected side

圖3 單側上頜骨缺損且健側無天然牙的種植體設計分布示意Fig 3 Implants' position in hemi-maxillectomy without natural teeth

圖4 雙側上頜骨缺損及顴種植設計分布示意 Fig 4 Implants' position in total maxillectomy

1.3 手術方法

患者全麻后，按照術前制定方案進行顴種植體逐級窩洞制備，植入30 ～ 52.5 mm 不等的顴種植體（Nobel Biocare AB, 瑞典）。當設計為一側顴骨內植入多枚顴種植體時，則要求在計算機導航系統引導下完成。通過配準、標定等步驟，導航系統能引導術者根據術前軟件規劃進行種植窩洞的預備，全程跟蹤擴孔路徑，使得“數字引導精確植入”成為可能[7]。植入完成后，放置基臺和愈合帽，嚴密縫合關閉創口。所有病例都實行延期負載。術后給予患者5 d 抗生素和0.12%氯己定含漱液。

術后3 ～6 個月，確認顴種植體獲得骨結合后開始進行二期手術，修整種植體頸部周圍軟組織，進行上部贗復體的取模、設計和戴入。

1.4 評估與隨訪

患者修復完成后進行定期復查，臨床醫師評估顴種植體周圍軟組織健康狀況，上部贗復體成功率及術后并發癥等。隨訪觀察種植體周圍慢性炎癥情況、語音及咀嚼功能恢復情況，詢問患者對修復重建后面型的滿意度，并指導患者進行口腔衛生維護等。語音、咀嚼功能及滿意度采用贗復體功能量表（Obturator Functioning Scale, OFS）評估[8]，包括發音相較術前有無不同、能否在公共場合發言、有無鼻音、能否接打電話、進食流質類食物有無滲漏、咀嚼是否困難、面型輪廓滿意與否等評估項目。

2 結果

本研究共納入25 名患者，其中男性16 例，女性9例，平均年齡55.0 歲（29 ～80 歲）。上頜骨缺損原因分別為頜面部腫瘤術后19 例，外傷4 例，頜骨骨髓炎、骨纖維異常增殖癥術后各1 例。根據改良Brown 分類[9]，上頜骨中位雙側缺損（Ⅱd）、中位單側缺損（Ⅱd）和低位雙側缺損（Ⅰd）的患者比例分別為72.0%（18/25）、24.0%（6/25）和4.0%（1/25）。13 例患者上半口牙列缺失，其余12 例患者上頜存留數目不等的天然牙。92.0%（23/25）的患者顴種植術前存在口鼻腔相通。28.0%（7/25）患者顴種植術前接受過放射治療（放療）。

25 例患者共植入69 枚顴種植體和15 枚常規種植體。其中12 例患者在計算機導航系統引導下植入40 枚顴種植體，占植入顴種植體總數的58.0%（40/69）。上頜骨缺損側植入顴種植體平均每例1.6 枚（39/25）。25 例中1 例采用種植體支持的固定修復，1 例為種植體支持的覆蓋義齒修復，其余均采用桿卡、磁性固位體、Locator?固位的贗復體修復（表1）。

在隨訪期內（平均隨訪時間3.7 年），69 枚顴種植體中有4 枚失敗，平均累計留存率94.2%（65/69）。1 枚顴種植體植入后自覺不適，顴種植骨結合失敗出現愈合期松動遂取出；2 枚顴種植體入點位置不佳無法用于修復，其中1 例接受過術前放療；1 枚植體術后1 年尖端顴區皮瘺，反復清創無改善，后將植體取出，該例接受過術前放療。4 枚失敗顴種植體均位于患側，患側顴種植體留存率89.7%（35/39），健側顴種植體留存率100%（30/30）。除位置不佳的失敗植體外，經術前放療的顴種植體留存率94.1%（16/17），未經術前放療的顴種植體留存率98.0%（49/50）。

植入術后有2 枚顴種植體穿出處面部出現瘺管，進行了清創處理；1 枚顴種植體穿出點附近軟組織增生，最終修復方式由固定修復改為覆蓋義齒，隨訪期生物學并發癥發生率4.4%（3/69），種植體周圍慢性炎癥為常見并發癥之一。上部修復體有 1 例出現臨時修復折斷，3 例最終修復體需調改或更換附件，分別為修復體開裂、修復體封閉不良需要重襯以及修復體固位不良需要更換Locator?等，最終所有上部贗復體/固定修復體均在口內佩戴使用并行使功能。修復重建后口鼻腔交通封閉，患者均恢復了清晰語音；進食流質類飲食無明顯滲漏，咀嚼功能恢復明顯，均能夠進行正常飲食；顴種植體上部贗復體支撐了面中1/3 塌陷，患者對術后面型均表示滿意。醫師指導患者進行口腔衛生維護以預防種植體周圍慢性炎癥，對部分顴種植體穿出軟組織區域進行了拋光處理。

3 討論

近30 年來，越來越多的臨床醫師采用顴種植技術治療上頜骨嚴重萎縮的無牙頜患者，并證實了這是一種可靠的治療方案[10]。但相較于完整但嚴重萎縮的上頜骨，顴種植應用于上頜骨缺損患者時留存率相對較低，為77%～100%[2]，主要由于上頜骨缺損患者可能伴有顴骨的缺損，造成顴骨骨量受限、骨形態不規則，影響顴骨種植體的骨結合效果。其他因素，如缺損側存在杠桿力造成顴種植體負載過大，顴種植體埋入于軟組織內不便于基臺連接，以及由上述情況引發的慢性炎癥也被證明是導致顴種植體失敗的可能原因[11]。本研究中出現顴種植體穿出處面部瘺管并發癥，一枚種植體在反復清創后，仍然出現瘺管，最終導致顴種植體拔除。原因可能和預備過程中冷卻不足，造成顴骨處骨灼傷有關，也可能是由于顴種植體穿出顴骨表面與面部皮膚反復摩擦所致。

對于上頜骨缺損患者，顴種植體僅靠顴骨提供支持，缺乏上頜牙槽骨的固位；若只植入1 枚種植體則難以為上部結構提供足夠的支撐[12]。因此在本研究中，提供的解決方法包括在剩余上頜骨內植入常規種植體，或在顴骨植入2 枚或多枚種植體，并在修復時通過桿卡等形式將種植體相互連接，聯合支撐上部贗復體。但由于顴骨區域操作空間有限，且顴種植體預備路徑臨近眼眶、翼腭窩、眶下神經血管束、面神經等重要解剖結構，顴骨內植入2枚或多枚種植體首先要求患者顴骨有充足的寬度和厚度，其次該術式技術敏感性高，對術者有很高的外科操作要求，需要經過長期訓練、經驗豐富的醫師及成熟的治療團隊協作共同完成[13]。

基于圖像引導的計算機輔助實時導航技術，被譽為現代臨床醫學手術室的“衛星定位GPS 系統”。它通過對CT、MRI 等影像學數據的處理，在術前進行手術模擬與規劃，制定最優化的手術方案，術中利用高精度定位跟蹤系統實現手術區域與模擬空間的實時配準與追蹤，可視化引導醫師完成定位與手術操作，從而確保術前方案順利實施，提高外科手術的安全性和精確性[14]。利用實時導航引導顴種植體植入的優勢體現在3 個方面：首先，能夠實現術前虛擬設計的植體位置，最大可能地利用有限的顴骨骨量；其次，能夠根據修復體位置合理設計顴種植體穿出位點，避免因顴種植體穿出位置不佳無法修復；最后，能使一側顴骨內安全、有效植入多枚顴種植體成為可能。2016 年，本研究團隊評估了上頜骨嚴重萎縮患者中在導航系統引導下植入的52 枚顴種植體，將導航軟件術前規劃路徑和術后影像進行融合，測得顴種植體的起點誤差為1.24 mm，止點誤差為1.84 mm，角度誤差為2.12°，手術具有良好的精度[15]。

本研究中接受過術前放療患者的顴種植體留存率低于未放療者。有學者[16-17]指出，放療會影響種植體的留存率，尤其是當放射劑量＞ 50 Gy 時；然而，有研究[18-19]認為放療對種植體留存率沒有影響，但放療方式之間存在差異，增強放療比常規放療的種植體留存率高。因此，對放療是否為影響種植體臨床效果的主要因素學界尚未達成共識。目前，應用顴種植技術對上頜骨缺損患者進行功能重建的報道較少，局限于隊列研究、病例報道等，尚無隨機對照試驗將顴種植體與其他植骨方法進行比較[5]。因此，臨床醫師目前無法向患者提供基于循證醫學證據的建議，顴種植體在上頜骨缺損修復中的應用還需要進一步研究。

綜上，顴種植體修復上頜骨缺損在臨床上是一種可靠的方法，能替代大量植骨，縮短療程。顴種植體有較高的留存率，應用該技術修復重建可改善患者的口腔功能，封閉口鼻腔交通，恢復語音和咀嚼功能，并獲得滿意的面 型。

參·考·文·獻

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