副鼻竇炎對爆裂性眼眶骨折預后的影響

袁慶越，莊 艾，宋雪霏，施沃棟，畢曉萍

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科，上海市眼眶病眼腫瘤重點實驗室，上海 200011

爆裂性眼眶骨折（blowout orbital fracture，BOF）是由直徑大于眶口的鈍性物體打擊眼眶軟組織和眶緣，導致眶壓突然增高和眶壁坍塌，眶壁薄弱處擊出破裂，眶內軟組織嵌頓或疝出到鼻竇，造成眼球內陷、眼球運動障礙和復視等一組綜合征，是眼眶骨折的一種亞型，屬于眼科常見的外傷性疾病，通常由交通事故、斗毆等導致，嚴重影響患者生活質量[1-2]。研究[3-6]表明影響BOF 患者預后的因素包括骨折原因、骨折至手術時間、骨折壁數、眼外肌崁頓情況、術前患者視功能情況和患者年齡，然而對眼眶周圍情況對BOF 預后相關性的研究較少。

眼眶和副鼻竇關系密切。眼眶壁菲薄，毗鄰篩竇、上頜竇和額竇等副鼻竇。副鼻竇黏膜緊貼竇壁，由纖毛狀的呼吸道上皮細胞組成，分泌黏液保護鼻竇，溫暖通過呼吸道的空氣，鼻竇黏膜對異物和感染非常敏感。BOF 患者眶壁受到外力的沖擊發生骨折后，眶內容物如眼外肌或者血管等軟組織，向篩竇、上頜竇、額竇疝入，破壞正常的副鼻竇結構，副鼻竇竇腔外露、軟組織碎骨片刺激等可導致副鼻竇炎發生[7-10]。鼻竇黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）是副鼻竇炎的重要指標之一，鼻竇黏膜的正常厚度一般為1 ～2 mm，大于2 mm 則視為病理性增厚。臨床上通過計算機斷層掃描（computed tomography，CT）影像觀察，測量副鼻竇黏膜的冠狀位、矢狀位，以及水平位厚度，來評價患者的副鼻竇炎情況。

BOF 患者手術常采用鈦網等不可吸收的人工材料替代缺損的眶壁來修復眼眶。術后，人工材料長期存在于眶內，直接暴露于副鼻竇竇腔，可刺激副鼻竇黏膜增厚[11]；同時，手術所導致的組織創傷也可能導致副鼻竇炎[12]，炎癥也會影響組織的修復和重建。因此，BOF 患者術后可能長期存在副鼻竇炎，從而影響眼眶的骨再生和修復，不利于BOF 患者的預后。本研究擬通過控制影響BOF 預后的其他因素，探討副鼻竇黏膜厚度與BOF 患者預后的相關性，為BOF 的治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018 年12 月—2019 年8 月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科接受眼眶骨折修復手術治療的BOF 患者資料。納入標準：①無吸煙史或副鼻竇炎病史。②骨折至手術的時間少于60 d。③眼外肌無崁頓。④年齡18 ～60 歲。⑤有完整的術前、術后7 d，以及術后3 個月的隨訪資料。按副鼻竇黏膜厚度分為副鼻竇黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）組和無副鼻竇黏膜增厚（no sinus membrane thickening，NSMT）組。研究獲得上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會批準（審批號SH9H-2018-T44-2）。

1.2 方法

1.2.1 副鼻竇炎程度評價標準 通過測量患者的副鼻竇黏膜在術前、術后7 d，以及術后3 個月的增厚程度來量化炎癥的程度，并用于后續多元回歸分析。副鼻竇炎炎癥評分范圍為0 ～6 分：額竇、篩竇、上頜竇的任一竇腔黏膜厚度大于2 mm，即可判斷為發生鼻竇黏膜增厚，黏膜增厚每增加一個竇腔則增加1 分。

1.2.2 術后預后評價指標 預后評價指標包括復視、眼球運動障礙、眼球突出度差值、矯正視力。

（1）復視：依據復視程度和對視功能的影響，分為4 級。①0 級：無復視。②Ⅰ級：外周視野復視≥15°。③Ⅱ級：除主視（＜15°）外，其他方向復視。④Ⅲ級：主視復視。分別對應評分0、1、2、3 分。

（2）眼球運動障礙：根據眼球運動受限情況分為4 級。①0 級：無受限。②Ⅰ級：受限表現在1 個或多個極限運動方向。③Ⅱ級：受限表現在各個方向。④Ⅲ級：眼球固定。分別對應評分0、1、2、3 分。

（3）眼球突出度差值：分別于術前、術后7 d，以及術后3 個月采用Hertel 突眼儀測量健側與患側眼球突出度的差 值。

（4）矯正視力：采用國際標準視力表測量2 組患者的術前、術后7 d、術后3 個月患側眼的矯正視力。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的定量數據以x±s 表示，不符合正態分布的定量數據以M（Q1，Q3）表示，定性資料以n（%）表示。采用χ2檢驗、單因素方差分析、非參數Mann-Whitney U 檢驗進行比較，采用廣義估計方程評估副鼻竇炎是否為影響BOF患者術后預后指標的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共納入BOF 患者66 例（66 眼），包括SMT 組48 例（48 眼），NSMT 組18 例（18 眼）。

2.1 患者基本信息

患者基本信息見表1，術前2 組患者的性別、年齡、骨折至手術時間、骨折原因、骨折壁數比較，差異均無統計學意義。

2.2 2 組患者術后視功能恢復情況比較

2 組患者術后視功能恢復結果見表2、表3。術后7 d、3 個月，NSMT 組患者復視程度優于SMT 組，且差異有統計學意義（P=0.006、P=0.002）。術后3 個月，NSMT組患者眼球運動受限程度優于SMT 組，且差異有統計學意義（P=0.020）。2 組患者術后7 d、3 個月的雙眼突出度差值、矯正視力差異均無統計學意義。

表2 2 組患者術前術后復視和眼球運動障礙程度分布特點[n（%）]Tab 2 Distribution characteristics of diplopia and eye movement disorder in the two groups preoperatively and postoperatively [n(%)]

表3 2 組患者術前術后視功能比較Tab 3 Comparison of preoperative and postoperative visual functions between the two groups

2.3 副鼻竇炎與視功能恢復的相關性

多元回歸分析結果見表4，提示復視程度（B=0.178，P=0.000）和眼球運動障礙程度（B=0.142，P=0.000）與副鼻竇炎程度呈顯著正相關。雙眼突出度差值變化和患眼矯正視力變化與副鼻竇炎程度無相關性。

表4 BOF 患者視功能和副鼻竇炎的相關性Tab 4 Correlation between visual functions and paranasal sinus inflammation in BOF patients

3 討論

復視、眼球運動障礙、視力下降和眼球內陷等是BOF術后的常見并發癥[13]。眼眶骨折修復術通常能矯正眼球內陷，恢復患眼部分視力，但復視和眼球運動障礙仍是手術后存在的主要問題。研究[14]統計眼眶骨折患者術前有66.7%～83.0%的患者出現了不同程度的復視，重建手術后仍有10.0%～37.0%的患者出現復視無法矯正的情況[15]。既往報道BOF 患者出現眼球運動障礙和復視的原因：①眶壁骨折后眼眶體積發生改變，導致同未受累側相比眼位異常。物體同時落在雙眼視網膜的非對應點上。物體的1 個點落在健側眼的中心凹上，另1 個點落在眼位異常眼的中心凹外，導致水平復視、垂直復視和旋轉復視的發生[16]。②眼外肌由于眶壁解剖結構和完整性的破環，導致組織損傷[17-19]，使眼球出現不同方向的運動障礙。故而本研究將術后復視和眼球運動障礙作為評價患者預后的主要結局指標。

本研究66 例BOF 患者中有48 例患者術前、術后7 d、術后3 個月的CT 圖像觀察到不同程度的SMT。在術后3 個月隨訪結束時，SMT 組中仍有47.9%患者存在不同程度的復視，41.7%的患者存在不同程度的眼球運動障礙。NSMT 組中出現復視的患者僅占5.6%，出現運動障礙的患者占11.1%。非參數Mann-Whitney U 檢驗統計結果顯示，2 組患者術前復視程度差異沒有統計學意義，術后7 d、3 個月 NSMT 組復視程度優于SMT 組；2 組患者術前、術后7 d 眼球運動障礙程度差異沒有統計學意義。術后3 個月 NSMT 組眼球運動受限程度優于SMT 組。表明無眶周炎癥患者較少出現持續性復視和眼球運動障 礙。

進一步采用廣義估計方程分析副鼻竇炎與術后復視和眼球運動障礙的相關性，結果提示復視的嚴重程度與SMT 程度呈正相關（B=0.178，P=0.000），眼運動障礙程度與SMT 程度呈正相關（B=0.142，P=0.000）,說明術前、術后7 d、術后3 個月出現SMT 的患者，術后出現持續性復視及眼運動障礙的風險增加。原因可能為: ①骨折后眶內軟組織的疝入、骨折所致的碎骨片刺激以及手術過程中的醫源性損傷可導致長期存在副鼻竇炎環境[20]。②長期副鼻竇炎可侵蝕眶骨甚至發生眶骨重塑[16,21-23]，導致術后眼眶容積難以恢復，眼位持久異常。③眶周炎癥可延長骨折致損眼肌的恢復，導致受損眼肌功能障礙的長期存 在[17-19]。

研究[23]表明BOF 患者視力下降的主要原因為鞏膜裂傷和玻璃體積血，而副鼻竇炎對眼球的影響有限；本研究未發現視力下降和副鼻竇炎的關聯。同時，眼球內陷主要為眼眶容積發生改變而導致，單因素方差分析手術恢復正常眶容積后即術后7 d 與術前的眼球突出度差值，發現眼球突出度的差值顯著降低。

本研究提示BOF 患者入院以及術后，應采取醫療措施減輕眶周炎癥程度，幫助患者獲得更好的預后，提高患者的生活質量。然而本研究也有不足之處，如入組患者較少，眼眶骨折類型較少等，今后將擴大樣本量進一步研究。

參·考·文·獻

[1] Grob S, Tao J, Yonkers M. Orbital fracture repair[J]. Semin Plast Surg, 2017, 31(1): 31-39.

[2] Yoo JH, Ha W, Lee JW, et al. Clinical significance of orbital inferiomedial blow out fracture[J]. Arch Craniofac Surg, 2013, 14(1): 24.

[3] Harris GJ, Garcia GH, Logani SC, et al. Correlation of preoperative computed tomography and postoperative ocular motility in orbital blowout fractures[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2000, 16(3): 179-187.

[4] Hopper RA, Salemy S, Sze RW. Diagnosis of midface fractures with CT: what the surgeon needs to know[J]. Radio Graphics, 2006, 26(3): 783-793.

[5] Hossal BM, Beatty RL. Diplopia and enophthalmos after surgical repair of blowout fracture[J]. Orbit, 2002, 21(1): 27-33.

[6] Tahiri Y, Lee J, Tahiri M, et al. Preoperative diplopia: the most important prognostic factor for diplopia after surgical repair of pure orbital blowout fracture[J]. J Craniofac Surg, 2010, 21(4): 1038-1041.

[7] Snell RS, Lemp MA. Clinical anatomy of the eye[M]. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997.

[8] Helliwell T. Inflammatory diseases of the nasal cavities and paranasal sinuses[J]. Diagn Histopathol, 2010, 16(6): 255-264.

[9] Younis RT, Lazar RH, Bustillo A, et al. Orbital infection as a complication of sinusitis: are diagnostic and treatment trends changing?[J]. Ear Nose Throat J, 2002, 81(11): 771-775.

[10] Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis executive summary[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(4): 598-609.

[11] Pynnonen MA, Lynn S, Kern HE, et al. Diagnosis and treatment of acute sinusitis in the primary care setting: a retrospective cohort[J]. Laryngoscope, 2015, 125(10): 2266-2272.

[12] Rudmik L, Soler ZM. Medical therapies for adult chronic sinusitis: a systematic review [J]. JAMA, 2015, 314(9): 926-939.

[13] Lancet T. Facial injuries[J]. Lancet, 2018, 391(10118): 282.

[14] Appling WD, Patrinely JR, Salzer TA. Transconjunctival approach vs subciliary skin-muscle flap approach for orbital fracture repair[J]. Arch Otolaryngol - Head Neck Surg, 1993, 119(9): 1000-1007.

[15] Goldberg RA, Lessner AM, Shorr N, et al. The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat. A prospective study[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1990, 6(4): 241-246.

[16] Raflo GT. Blow-in and blow-out fractures of the orbit: clinical correlations and proposed mechanisms[J]. Ophthalmic Surg, 1984, 15(2): 114-119.

[17] Scawn RL, Lim LH, Whipple KM, et al. Outcomes of orbital blow-out fracture repair performed beyond 6 weeks after injury[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 2016, 32(4): 296-301.

[18] Amrith S, Saw SM, Lim TC, et al. Ophthalmic involvement in cranio-facial trauma[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2000, 28(3): 140-147.

[19] Biesman BS, Hornblass A, Lisman R, et al. Diplopia after surgical repair of orbital floor fractures[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1996, 12(1): 9-16.

[20] Apparaju V, Velamati S, Karnati L, et al. Does residual bone thickness apical to periodontal defect play a major role in maxillary sinus mucous membrane thickness: a cone-beam computed tomography-assisted retrospective study[J]. Dent Res J, 2019, 16(4): 251-256.

[21] 薛濤, 查定軍, 邱建華, 等. 耳鼻咽喉科住院總醫師1 062例會診病例分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(17): 786-789.

[22] da Silva AF, Fróes GR Jr, Takeshita WM, et al. Prevalence of pathologic findings in the floor of the maxillary sinuses on cone beam computed tomography images[J]. Gen Dent, 2017, 65(2): 28-32.

[23] 岳志強. 眼眶骨折病人視力損傷的臨床研究[D]. 長春: 吉林大學, 2005.