腔鏡甲狀腺手術的研究進展

李寶元，郭雅文

(煙臺毓璜頂醫院甲狀腺外科，山東 煙臺，264000)

1 腔鏡甲狀腺手術的發展沿革

甲狀腺癌目前是女性常見的惡性腫瘤之一[1]。腔鏡甲狀腺手術作為新的技術手段在保證根治的基礎上保留了對美容的追求[2]。1996年Gagner等[3]首次成功完成腔鏡下甲狀旁腺次全切除術，將腔鏡技術引入甲狀腺手術領域。1997年Hüscher等[4]首次報道了腔鏡下單側甲狀腺腺葉切除術，使腔鏡甲狀腺手術在臨床中得到應用與推廣。此后經過20余年的探索與創新，多種入路的腔鏡甲狀腺手術相繼開展，甲狀腺手術切口逐漸縮小，甚至達到頸部無切口。

1999年Shimizu等[5]報道了經鎖骨下切口行腔鏡甲狀腺切除術，將甲狀腺手術切口移至鎖骨下，然而其美容效果有限，目前臨床已鮮少應用。2000年Miccoli等[6]首先報道了經頸前小切口行腔鏡甲狀腺切除術，又稱Miccoli手術。通過腔鏡輔助可行雙側甲狀腺切除術，手術效果與傳統開放甲狀腺手術相似，然而頸部仍會遺留手術瘢痕。隨著超聲刀等手術器械的發展，傳統開放甲狀腺手術的頸部切口已明顯縮小，削弱了Miccoli手術的優勢。同年Ikeda等[7]首次報道了經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，因腋窩切口隱蔽,具有良好的美容效果;但此入路觀察對側甲狀腺較困難，且分離范圍廣，使其在病例選擇方面受到限制。但同年報道的胸乳入路腔鏡甲狀腺手術[8]臨床應用廣泛，已成為主流腔鏡甲狀腺手術入路。此入路可操作空間大，視角好，適應證較廣，可清晰暴露雙側甲狀腺，且美容效果好，頸部無瘢痕。然而此術式由于游離范圍較廣，術后易出現胸壁疼痛、積液，甚至腫瘤種植轉移等并發癥。

2005年Lobe等[9]首次報道了機器人輔助甲狀腺切除術，機器人系統為術者提供了更為清晰的手術視野及更有效的輔助手術操作。隨后Ban等[10]報道了雙側腋窩-乳暈入路的機器人輔助甲狀腺切除術，此術式現已成為廣泛應用于臨床的經典術式。2014年莊大勇等[11]在國內成功開展了腋—胸徑路達芬奇機器人甲狀腺腺葉切除術。近年Singer、Lee、Ban等[12-14]報道了經耳后入路機器人輔助甲狀腺切除術，并成功應用于臨床，與經口入路相比，此手術徑路同樣具有手術路徑短、創傷小等優點。然而由于機器人系統費用昂貴，對操作者臨床經驗要求高，使其無法廣泛應用于臨床。

2004年Kalloo等[15]提出經自然腔道腔鏡手術理念，促使經口入路腔鏡甲狀腺手術(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)[16]受到國內外學者的廣泛關注。2007年Witzel等[17]首次在人類尸體及動物模型上探索出經口底入路腔鏡甲狀腺手術。2009年Benhidejeb等[18]于人類尸體中成功探索出經口底-口腔前庭聯合入路腔鏡甲狀腺手術。2010年Richmon等[19]報道在機器人輔助下經自然腔道行腔鏡手術。2011年Wilhelm等[20]在動物實驗的基礎上首次將TOET應用于臨床實踐。2011年王存川等[21]成功開展了國內首例經口腔前庭三孔入路腔鏡甲狀腺手術。隨著腔鏡理論的不斷完善及技術的不斷革新，TOET已廣泛應用于多個國家。與其他手術路徑相比，TOET不僅保證美容效果，同時順應人體的生理解剖層次；此外，切口距甲狀腺近，創傷更小，更符合微創手術的要求[22]。然而相較Ⅰ類手術切口的傳統開放甲狀腺手術，TOET手術切口為Ⅱ類，術后切口感染的可能性較高，圍手術期需預防性應用抗生素。此外，TOET較難暴露甲狀腺上極及喉返神經入喉處，加大了手術難度，并提高了并發癥發生率。因此TOET對術者手術經驗、技能的要求較高。

目前腔鏡甲狀腺手術路徑較多，但臨床醫生在選擇手術路徑時應以根治患者疾病為目的，其次為滿足患者的美容要求，以此來選取最合適的手術方式及手術路徑。

2 腔鏡甲狀腺手術的適應證與禁忌證

目前針對腔鏡甲狀腺手術尚未形成統一標準，隨著腔鏡技術的不斷革新，術者臨床經驗的不斷提高及頸部解剖的不斷完善，腔鏡甲狀腺手術的適應證不斷拓寬，禁忌證不斷縮窄。結合《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術的專家共識》[23]及相關文獻[24]，其大體適應證與禁忌證如下。

2.1 適應證 (1)良性甲狀腺腫瘤直徑最大不超過4 cm，囊性為主的良性腫瘤可適當放寬指征；(2)惡性甲狀腺腫瘤直徑最大不超過2 cm；(3)腫瘤未侵犯鄰近器官；(4)無廣泛淋巴結轉移，轉移的淋巴結無融合固定且最大直徑≤2 cm；(5)未接受過頸部手術治療；(6)未接受過頸部放療；(7)患者有美容要求。

2.2 禁忌證 (1)患者無美容要求；(2)合并嚴重的其他全身疾病；(3)腫瘤侵犯鄰近器官，喉返神經、氣管及食管等；(4)頸部淋巴結廣泛轉移或遠處轉移；(5)接受過頸部手術治療；(6)接受過頸部放療。

3 腔鏡甲狀腺手術的手術入路

3.1 頸前小切口輔助入路 頸前小切口輔助入路一般于頸前做1～3 cm的切口，然后在腔鏡輔助下完成手術。目前常用術式有：胸骨切跡上方路徑、鎖骨下路徑。胸骨切跡上路徑：一般于胸骨切跡上沿皮紋做1～2 cm切口，分離皮瓣切開頸白線，剝離甲狀腺被膜，用拉鉤懸吊頸部皮膚，建立手術空間，切除甲狀腺組織。鎖骨下路徑：一般于患側鎖骨下做1～3 cm切口為觀察孔，順頸闊肌向甲狀腺方向進行深面游離，用L形提拉裝置提起，完成手術空間的建立，分別在另一側鎖骨下、患側頸側處穿刺5 mm Trocar作為操作孔，置入腔鏡，經腔鏡引導通過器械實施手術操作，充分剝離甲狀腺被膜，切除甲狀腺組織[25]。

與傳統開放甲狀腺手術相比，此術式的優點是使頸部瘢痕明顯減小，便于Ⅵ區淋巴結清掃，尤其存在側方淋巴結轉移的患者，可將頸部“L形”切口改為橫行小切口，美觀效果顯著；此外，術中可通過觸摸對甲狀腺的病變進行直觀評估，進一步保護重要結構，避免遺漏病變。缺點是仍有手術切口，未達到患者理解的“微創”，且價格相對傳統開放手術高。因此，目前此術式在臨床的應用較少。

3.2 腋下入路 腋下入路腔鏡甲狀腺切除術由Ikeda等[26]于2000年首次報道。常規手術路徑：患側上肢懸吊，暴露腋窩，腋窩做3 cm切口，將一個觀察孔、兩個操作孔均移至患側腋窩，沿胸大肌筋膜淺層，頸闊肌下分離至甲狀腺，用CO2建立手術操作空間，將腔鏡置入其中實施手術操作。因此腋下入路腔鏡甲狀腺切除術只能處理患側病變，針對這一不足，Miyano等[27]提出了雙側腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術，此術式將一個觀察孔、兩個操作孔移至雙側腋窩與胸骨前兩乳頭連線中點。

腋下入路腔鏡甲狀腺切除術的優點是手術切口位置隱蔽，術后美容效果較好，尤其體積較大的腫物美容效果突出；同時可充分暴露甲狀腺上、下極血管及喉返神經；距病灶位置短，游離皮瓣范圍小，創傷相對輕。缺點是只能處理患側病變；術中操作器械可出現“筷子效應”。雙側腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術雖然可對雙側甲狀腺操作，但皮瓣游離范圍大，創傷大，且胸前切口容易出現愈合不良，瘢痕增生。因此，目前此術式在臨床應用較少。

3.3 腋乳入路 腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術由Shimazu等[28]于2003年首次提出。常規手術路徑：患側上肢懸吊固定，一個觀察孔、兩個操作孔分別位于腋窩、乳暈，建腔方式類似于腋下入路。后續學者延伸的術式包括：同側腋窩乳暈路徑、腋窩雙乳暈路徑、雙腋窩雙乳暈路徑。

腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的優點是手術切口隱蔽，美容效果較好，手術空間大，可避免術中器械的“筷子效應”;缺點是術中皮瓣游離范圍較大，路徑較遠，創傷大，術后容易出現積液、腫瘤種植等。2014年黎東偉等[29]報道為30例甲狀腺良性結節患者經腋窩乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術，通過分析手術時間、術中出血量、術后引流量、美容滿意度、并發癥等指標，認為腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術具有較好的美容效果，是理想的腔鏡甲狀腺手術方式。

3.4 胸前入路 胸前入路包括胸乳入路、完全乳暈入路兩類。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術是目前開展最廣泛的，常規手術路徑：于兩乳頭連線中點偏右1橫指處做1.2 cm橫行切口為觀察孔，分別于左側乳暈10～11點、右乳暈1～2點位置兩側乳暈做0.6 cm的弧形切口為操作孔，注入CO2氣體，建立手術操作空間，進行操作。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術為2005年王存川等[30]首次嘗試的術式，將胸前區切口移至右側乳暈2～4點處為觀察孔。

胸乳入路與完全乳暈入路的優點是手術切口隱蔽，頸部不留瘢痕，美容效果好；手術操作空間充足，可同時處理雙側甲狀腺病變，完成部分區域淋巴結清掃；手術視角與傳統開放甲狀腺手術相似，利于初學者學習及掌握[31]。缺點是胸前區游離范圍較大，創傷大；胸部易形成瘢痕，出現切口裂開及瘙癢等不適，影響生活質量；容易出現乳腺組織的損傷，影響青年女性患者的乳腺外形與哺乳功能。大量文獻顯示，胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術、完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術與傳統開放甲狀腺手術相比，術后復發率、轉移率差異無統計學意義，腔鏡組患者對手術效果、術后美觀情況滿意度較傳統手術組高[32-34]。

3.5 經口入路 TOET目前主要有以下4種類型：經口底、經口底—前庭聯合、經口腔—前庭三孔、經前庭單孔免充氣[35]。(1)經口底入路：于口底舌下區正中取2～3 cm切口為觀察孔，喉下1.5 m處取3.5 cm切口置入固定鉗；咬斷雙側舌骨向下游離；于甲狀腺上極背外側區域建立手術操作空間[36]。(2)經口底—前庭聯合入路：于口底舌下區正中取1.0～1.5 cm縱行切口為觀察孔，于雙側口腔前庭黏膜處取5 mm橫行切口作為操作孔，鈍性分離至頸前筋膜與頸闊肌以下甲狀腺區域，注入CO2氣體，建立手術操作空間進行操作。(3)經口腔—前庭三孔入路：于唇后牙前黏膜處取1.0～1.2 cm橫行切口作為觀察孔，雙側第二前磨牙黏膜處取5 mm切口作為操作孔[37]。鈍性分離下頜及頦下皮瓣，經舌骨前方在頸闊肌下分離至頸前，注入CO2氣體，建立手術操作空間，縱向自口腔前庭至胸骨上窩，橫向至雙側胸鎖乳突肌內緣，充分顯露甲狀腺[38-39]。(4)經口腔前庭單孔免充氣入路：于口腔前庭中部做2.5 cm切口，觀察孔與操作孔均放置于此切口。鈍性分離皮瓣建立通路，應用免氣腹懸吊技術建立手術操作空間，下至胸骨上切跡，外至兩側胸鎖乳突肌內側緣。

TOET的優點是：體表皮膚無切口，美容效果好，尤其適于對美容要求高、瘢痕體質的患者；經人體自然解剖層次具有入路較短、組織分離少、創傷小的優點；對于中央區淋巴結、Ⅵ區淋巴結及喉返神經后方的淋巴結清掃優勢明顯[40]；亦可應用胸骨后甲狀腺腫切除術。缺點是：手術操作空間的狹小，對于甲狀腺上極腺體、上極血管及喉上神經的處理增加了難度；手術器械操作困難，存在“筷子效應”；手術視角及操作順序為由上至下，不符合傳統的操作習慣，并且無法在側方觀察喉返神經全貌，對術者的解剖理論、臨床經驗要求較高。與其他入路腔鏡甲狀腺手術相比，TOET術后患者的滿意度評分更高[41]，因此已成為目前腔鏡甲狀腺手術研究的熱點與難點。

3.6 其他入路 腔鏡甲狀腺手術除上述入路外還有下頜下路徑腔鏡輔助下甲狀腺切除術、耳后路徑腔鏡甲狀腺切除術[12-14]、單孔路徑腔鏡甲狀腺切除術等。因手術難度大、術后并發癥多或手術費用昂貴，以上入路腔鏡甲狀腺手術尚未在國內外廣泛開展。

4 腔鏡甲狀腺手術的優勢與局限性

與傳統開放甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術最大的優勢就是美容效果好，手術切口小，愈合快。雖然部分術式有手術切口，但由于處于隱匿位置，對外觀也不會形成影響。其次腔鏡甲狀腺手術術中出血量、術后住院時間、術后引流量及術后并發癥發生率均低于傳統開放甲狀腺手術[42]。此外，腔鏡甲狀腺手術多經頸闊肌下到達甲狀腺區域，由于未游離頸部皮瓣，很少造成頸部皮膚神經損傷，患者不會有明顯吞咽不適感、感覺異常或麻木感。

不同入路腔鏡甲狀腺手術各具特點，但每一種入路均存在其局限性。目前，在甲狀腺良性腫瘤中腔鏡手術治療已得到肯定，但在甲狀腺癌的治療中由于腔鏡手術的徹底性、術中腫瘤播散等問題仍存在爭議。其次相較傳統開放甲狀腺手術的常見并發癥：術中或術后出血、喉上神經損傷、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、氣管與食管損傷等；腔鏡甲狀腺手術較特有的并發癥包括皮下氣腫、高碳酸血癥及氣體栓塞等。此外，由于腔鏡設備昂貴，經濟欠發達地區開展緩慢，仍以開放手術為主。腔鏡甲狀腺外科醫師需經過嚴格系統的技能培訓，具備嫻熟的腔鏡操作技能及豐富的開放手術經驗，學習曲線長成長較慢，進一步限制了技術的普及。

5 總結與展望

綜上所述，隨著腔鏡技術、手術器械及臨床醫師技能的不斷進步與創新，腔鏡技術在甲狀腺疾病治療領域已初具雛形，是新型的手術方式。雖然腔鏡甲狀腺手術在一定程度上存在適應證的限制，但由于其獨特的優勢，今后應用范圍會越來越廣泛。希望隨著臨床研究的不斷開展，腔鏡技術的進一步推廣、精準個體化治療理念的進一步深化，能推動腔鏡甲狀腺技術的科學化發展，更好地服務于臨床。