中重度宮腔粘連宮腔鏡手術后預防再次粘連的三種方法療效比較

張連民，呂曉亮，趙 旭

(廣東醫科大學附屬厚街醫院婦科，廣東 東莞，523945)

中重度宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是因為宮腔操作或感染等原因導致子宮內膜基底層損傷，影響子宮內膜的再生，內膜變薄或缺損、纖維化，導致宮腔不同程度閉鎖。典型的臨床表現為閉經或月經稀少、不孕、反復流產等[1]。宮腔粘連分離術(transcervical resection of adhesions，TCRA)微創、直觀，能有效恢復正常宮腔形態，改善月經情況，提高妊娠率，是治療IUA的首選方法。但手術后宮腔再粘連率居高不下，有報道IUA術后復發率高達30%～62.5%[2]，如何降低術后再粘連已成為業內學者關注的焦點。本研究回顧性分析中重度IUA術后采用不同的預防再粘連方法，比較使用后的臨床效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年3月至2019年3月我院收治的符合納入標準的67例患者作為研究對象，術前向患者詳細介紹三種防止粘連的方法，根據患者選擇分為3組，A組(n=22)術后宮腔內放置透明質酸鈉,B組(n=18)術后宮腔內放置宮內節育器(intrauterine device，IUD)與透明質酸鈉，C組(n=27)術后宮腔內放置COOK球囊與透明質酸鈉。

1.2 納入標準 (1)臨床癥狀：經量減少或閉經、不孕并有生育要求；月經減少評分參考美國生殖協會評分標準[3];(2)性激素測定正常，排除內分泌原因導致的月經減少;(3)無TCRA手術禁忌證；(4)無服用戊酸雌二醇、孕酮的禁忌證；(5)經宮腔鏡檢查確診，檢查時均留取子宮內膜組織活檢，排除腫瘤、結核等原因導致的IUA。

1.3 排除標準 (1)子宮肌瘤≥3 cm；(2)手術禁忌；(3)合并糖尿病、血栓性疾病等雌孕激素應用禁忌；(4)有TCRA手術史；(5)不配合治療者。

1.4 診斷標準 根據2017歐洲婦科內鏡協會診斷分級標準[3]：Ⅰ度：子宮腔內有多處纖維膜樣粘連，兩側宮角及輸卵管開口正常;Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見;Ⅲ度：纖維索狀粘連，致部分宮腔及一側宮角閉鎖;Ⅳ度：纖維索狀粘連，致部分宮腔及兩側宮角閉鎖;Ⅴa度：粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄;Ⅴb度：粘連帶疤痕致宮腔完全消失。結合美國生殖協會評分標準，其中Ⅰ度、Ⅱ度為輕度IUA，評分1～4分；Ⅲ度為中度IUA，評分5～8分；Ⅳ～Ⅴ度為重度IUA，評分9～12分。

1.5 手術及術后防止再粘連的方法

1.5.1 術前準備 確定無手術禁忌證，完善術前白帶、血、尿常規等，閉經患者手術時間不限制，有月經患者建議月經干凈后3～7 d手術。簽手術知情同意書。術前2 d陰道灌洗，術前晚于陰道后穹隆置入米索前列醇0.4 mg，少數未生育的患者術前晚宮腔內放置18號導尿管擴宮(截取一段，宮頸口處剪斷用碘伏紗布塞住)。

1.5.2 手術方法 患者取膀胱截石位，采用腰硬聯合或靜脈麻醉，探針探測子宮方向、深度，宮頸擴張棒逐步擴張宮頸至9.5號，采用宮腔鏡，膨宮液為電切灌洗液(5%甘露醇溶液，3 000 mL)，設定膨宮壓力為100 mmHg，流速200～400 mL/min。先用針狀單極電極切開宮腔兩側肌性粘連，恢復子宮腔形態，切開粘連標準以大體恢復宮腔形態即可，如果有必要床邊B超監視或腹腔鏡監視下手術，腹腔鏡下可同時行輸卵管通液檢查，了解輸卵管是否通暢，為術后妊娠排除輸卵管原因導致的不孕，有輸卵管粘連時可同時行腹腔鏡下松解術。手術盡量顯露雙側輸卵管開口，如果不能做到，可盡量顯露兩側宮角。手術時間盡量控制在30 min內，術畢留置導尿管。

1.5.3 術后預防再粘連的方法 A組術后宮腔內放置透明質酸鈉3 mL(用特定的軟管注入宮腔)。B組術后宮腔內放置透明質酸鈉3 mL，然后放置IUD。C組術后宮內放置透明質酸鈉3 mL，然后宮腔內置入COOK球囊支架。宮腔容量因為子宮大小、IUA程度及手術分離的創面大小等存在個體差異，根據球囊大小、宮腔容積，球囊注水量5～6 mL(正常宮腔容積5 mL)，避免宮腔內壓力過高導致子宮內膜、子宮壁缺血壞死。

1.5.4 術后治療方案及隨訪 3組患者均于術后4～6 h拔除導尿管，術后3～5 d出院，A組術后無特殊處理；B組術后3個月，月經干凈3～7 d宮腔鏡復檢時取出IUD；C組出院時放出COOK球囊內生理鹽水，術后14 d返院取出子宮內COOK球囊支架(因為術中無菌操作，術后無需抗生素預防感染)。3組患者均于術后第2天口服補佳樂片2～3 mg，q 12 h，連續21 d，服藥第11天起加服地屈孕酮片10 mg，tid，共10 d，兩種藥物一起停用，待月經來潮，術后第一次月經來潮第5天重復上述治療(由于患者手術前月經所處時間不一，根據患者月經周期剩余天數適當減少服用補佳樂的天數)。療程3～6個周期。術后分別在第3個月、第6個月月經干凈后復檢宮腔鏡，了解手術效果、宮腔再粘連及月經情況。

1.5.5 術后療效評判標準 根據美國生殖協會評分標準[3]：(1)IUA范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分。(2)粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。(3)月經情況：正常為0分，經量≤平素1/2量為1分，月經微量或點滴狀為2分，閉經為4分。

2 結 果

2.1 患者基本情況 3組患者年齡、臨床表現、宮腔操作次數及IUA程度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。3組患者初次手術IUA評分、初次手術前月經評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表1 3組患者臨床資料的比較

組別例數(n)年齡(歲)臨床表現(n)月經減少閉經不孕周期性腹痛人流次數(n)≤2>2 IUA程度(n)中度重度A組2230.82±3.3618261814157B組1829.94±3.7815141513126C組2729.74±3.832238210171710F/χ2值0.5610.0270.4150.3040.1840.4710.157P值0.5730.9870.8100.8590.9120.7900.924

表2 3組患者初次手術IUA及月經情況的比較

組別例數(n)初次手術IUA評分中度重度合計初次手術前月經評分中度重度合計A組226.27±1.3310.14±1.077.50±2.111.80±0.412.57±0.982.05±0.72B組186.33±0.8810.17±0.987.61±2.061.75±0.452.33±0.821.94±0.64C組276.35±0.9310.10±0.997.74±2.071.76±0.442.60±0.972.07±0.78F值0.0350.0090.0820.0490.1670.180P值0.9960.9910.9210.9520.8470.836

2.2 患者IUA好轉情況 3組患者術后3個月復檢宮腔鏡，IUA情況(F=3.707，P=0.030)差異有統計學意義(P<0.05)，A、B兩組相比差異無統計學意義(P=0.905)，A、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.018)，B、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.035)。3組患者術后6個月復檢宮腔鏡，IUA情況差異有統計學意義(F=5.266，P=0.008)，A、B兩組相比差異無統計學意義(P=0.645)，A、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.004)，B、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.021)。見表3。

2.3 患者月經改善情況 3組患者術后3個月復檢，月經情況差異有統計學意義(F=4.648，P=0.013)，A、B兩組相比差異無統計學意義(P=0.688)，A、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.018)，B、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.009)。3組患者術后6個月再復檢，月經情況差異有統計學意義(F=4.373，P=0.017)，A、B兩組相比差異無統計學意義(P=0.632)；A、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.025)，B、C兩組相比差異有統計學意義(P=0.010)。見表3。

表3 3組患者術后3個月、6個月IUA及月經情況比較

組別粘連評分術后3個月術后6個月月經評分術后3個月術后6個月A組3.09±0.922.77±0.751.36±0.580.91±0.61B組3.05±0.942.67±0.691.44±0.701.00±0.59C組2.44±0.932.15±0.720.93±0.620.52±0.58F值3.7075.2664.6484.373P1值0.9050.6450.6880.632P2值0.0180.0040.0180.025P3值0.0350.0210.0090.010

P1值：A組 vs. B組；P2值 A組 vs. C組；P3：B組 vs. C組

3 討 論

近年，隨著人工流產手術的增多，多次人流、刮宮等宮腔操作導致子宮內膜基底層受損，肌層組織裸露，宮腔纖維化或粘連閉鎖，IUA的發病率顯著增加[4]，典型的臨床表現為閉經或月經稀少、不孕、反復流產等[1]。IUA治療目的是恢復正常宮腔形態、改善月經、解決生育問題[5]。TCRA是IUA診斷與治療的金標準[6]，一般分為初次手術、術后預防再粘連及術后探查評估。重度粘連患者甚至需要二次探查或三次探查才能達到一個理想的治療效果，因此，初次手術后預防再次粘連變得至關重要。TCRA術后預防宮腔再粘連的方法很多，如機械屏障(IUD、COOK球囊支架等)、液體屏障(透明質酸鈉、幾丁糖等)及人工周期(大劑量雌、孕激素治療等)[7]，但目前尚無一種非常理想的預防方法來防止宮腔鏡手術后的宮腔再粘連，臨床上多采用綜合預防措施以達到最佳的治療效果[8]。

透明質酸鈉是一種雙糖結構的天然直鏈多糖，主要成分為糖醛酸己糖胺，是一種醫用防粘連劑，具有高度粘彈性與潤滑性，使之與宮腔創面緊密結合，起到屏障作用，減少出血，減輕局部炎癥反應與炎性細胞浸潤，從而減少再粘連，臨床已得到廣泛應用，宮腔內放置的為交聯透明質酸鈉凝膠，具有更好的粘稠性[9]，避免放置后自行流出。IUD作為TCRA術后預防再粘連的傳統方法，臨床應用多年，因其有限的表面積，創面不能有效隔離，兩側宮角仍處于閉合狀態；此外，節育器可引起宮腔內無菌性炎癥，因此療效存有爭議[10]。本文比較單獨使用透明質酸鈉(A組)與透明質酸鈉聯合應用IUD(B組)防止IUA的效果發現，術后3個月與6個月復檢IUA改善情況，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，月經改善情況差異亦無統計學意義(P>0.05)，也就是說，單獨使用透明質酸鈉與聯合使用IUD預防術后宮腔再粘連的療效相當，IUD聯合使用透明質酸鈉并不能更有效改善宮腔再粘連的發生，IUD導致宮腔內無菌性炎癥，反而對術后防止再粘連的發生無益，并且取出時有宮腔感染的風險。

TCRA術后常規使用較大劑量激素治療已形成共識[11]，術后第2天口服補佳樂片2～3 mg，q 12 h，根據術前月經開始時間決定服用補佳樂時間，共21 d，第11天起加服地屈孕酮片10 mg tid，共10 d。術后從第一次月經來潮的第5天開始，重復服用補佳樂片2～3 mg，q 12 h，連續21 d，服藥第11天起加服地屈孕酮片10 mg tid，共10 d，療程3～6個周期。常規使用雌激素可促進子宮內膜腺體與間質細胞增殖，促進內膜血管生成，使粘連瘢痕表面上皮再生并覆蓋陳舊性纖維瘢痕，修復創面[12]，模擬月經周期是為了防止經間期子宮出血。近年研究發現，激素治療過程中配合使用阿司匹林有助于提高妊娠率。阿司匹林具有抑制血小板活性，預防微血栓形成，改善局部血循環，增加子宮內膜厚度的功能[13]。

COOK球囊支架已普遍應用于臨床，球囊形狀模擬宮腔形態，術中放置后COOK球囊充盈生理鹽水，宮腔內壓力均衡，形成較為理想的機械屏障，能跟宮腔緊密貼合，尤其兩側宮角、輸卵管開口處創面的有效隔離，使子宮內膜沿球囊表面增殖、修復，同時引流宮腔內術后出血、炎性滲液[14]，防止術后宮腔感染，本文采用COOK球囊聯合應用透明質酸鈉(C組)防止術后再粘連，使透明質酸鈉與子宮創面更加緊密均勻的接觸，形成機械屏障與液體屏障的雙重屏障，在術后激素的治療下，能很好地防止宮腔再粘連的發生。術后3個月(F=3.707，P=0.030)、6個月(F=5.266，P=0.008)，IUA改善情況差異有統計學意義；術后3個月(F=4.648，P=0.013)、6個月(F=4.373，P=0.017)月經改善情況差異有統計學意義。與單獨使用透明質酸鈉(A組)及IUD聯合使用透明質酸鈉(B組)相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。

此外，TCRA術后探查、評估，再探查、再評估非常重要，配合術中彩超或腹腔鏡監視下進行，腹腔鏡可同時行輸卵管造影或盆腔粘連松解，被大多數學者所認可并推薦[15]，因為對于重度IUA，一次手術很難分離全部粘連，如果一次分離過多、過深，子宮肌層切開較多，有造成子宮穿孔的風險，而且創面越大，術后再粘連的幾率越高，術后防止再粘連變得更加困難，甚至有術后加重粘連的可能。由于我院所用宮腔鏡為單極宮腔鏡，不如最新的雙極電極宮腔鏡(使用雙極電極療效更佳)。因此多次探查、評估并行TCRA，將宮腔重度粘連手術分為幾次完成，才能獲得更好的療效。

綜上所述，TCRA術后使用COOK球囊聯合透明質酸鈉防止術后再粘連，在改善患者IUA及月經方面，總有效率顯著提高，安全、有效、無創，且操作簡單，較單獨使用一種防粘連方法更行之有效。單獨使用透明質酸鈉，與聯合使用IUD的療效相當，使用透明質酸鈉聯合IUD并不能更好地改善術后宮腔再粘連的發生率。本研究存在樣本量偏少、對患者術后遠期妊娠率隨訪統計資料不足的問題，會在以后的研究中加以完善。此外，應大力宣傳女性生殖健康及避孕知識，減少人流次數，從源頭上避免IUA的發生。