肺大泡切除不同胸膜固定術對患者術后生活質量的影響

崔建國 宗國賓 孫長星 劉永剛

肺大泡為胸外科急癥，常因末梢支氣管的炎癥性病變所致，肺大泡一旦破裂，則會引起氣胸或血氣胸，嚴重者會威脅患者的生命安全[1]。電視胸腔鏡肺大泡切除術是一種新興的微創手術，在肺大泡治療中獲得了廣泛運用，其優勢主要體現在術后患者可用力咳嗽或深呼吸，且可有效預防肺膨脹不良等并發癥的發生[2]。然而，有文獻[3]報道指出，肺大泡切除術后仍有一部分人會出現氣胸。臨床實踐[4]也表明，于肺大泡切除術后行胸膜固定術，可有效預防氣胸等并發癥的發生。目前，臨床上常用的胸膜固定術主要分為機械法與化學法，但哪種方法的臨床效果更優至今尚存爭議。為了進一步分析肺大泡切除2種胸膜固定術的應用效果，現就86例患者的手術情況進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析法，選取香河縣人民醫院胸外科2018年5月至2019年5月收治的86例肺大泡切除術患者，根據胸膜固定方式不同分為機械組(43例)與化學組(43例)。機械組：男性26例，女性17例，年齡23～69歲，平均(44.6±7.8)歲；化學組：男性25例，女性18例，年齡23～68歲，平均(44.7±7.6)歲。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床資料完整；②經檢查確定符合臨床診斷規定；③符合手術指征，無禁忌證；④對研究知情且自愿簽署同意書。排除標準：①氣胸合并哮喘；②慢性阻塞型肺氣腫；③嚴重傳染性疾病；④精神病；⑤麻醉藥過敏；⑥中途退出或中斷研究者。

1.3 方法

1.3.1 肺大泡切除術 全麻下行雙腔管氣管置管，建立健側單肺通氣管路，患者取側臥體位；于腋中線第7/8肋間作腔鏡孔(2 cm)，于腋前線與鎖骨中線第4/5肋間作操作孔(4 cm)，于肩胛線旁第5肋間作輔助操作孔(2 cm)；于腔鏡下觀察，胸腔粘連者先松解粘連并止血；找出肺大泡,將其從操作孔拉出，再于其基底處切除肺大泡；張肺檢查殘端是否漏氣，有則以絲線縫合。

1.3.2 胸膜固定術 機械組：應用胸膜剝脫術。電凝棒適當灼燒肋骨表層的壁層胸膜，用無菌干紗布多次摩擦剝離壁層胸膜，觀察有無出血，有則予以電凝止血，留置胸管引流，于電視胸腔鏡下關閉胸腔。化學組：應用紅霉素法。將5 mL注射用水、1 g紅霉素以及50 mL生理鹽水充分混勻，注入胸腔后翻轉肺葉，讓臟層胸膜大面積接觸注射液，5 min后留置胸管引流，于電視胸腔鏡下關閉胸腔。

1.4 觀察指標 ①臨床指標：術中出血量、鎮痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時間、術后住院時間。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，共10分，分值與疼痛程度呈正比[5]。③生活質量：運用健康調查簡表(36-item short form health survey,SF-36)，包含8個維度，得分愈高提示生活質量愈佳[6]。④并發癥：包括肺不張、胸腔包裹性積液、肺部感染。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比 機械組的鎮痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時間、術后住院時間少于化學組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關臨床指標比較

2.2 兩組患者疼痛程度與生活質量對比 機械組的VAS評分低于化學組(P<0.05)，SF-36評分高于化學組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度與生活質量對比分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 對比機械組肺不張2例，胸腔包裹性積液1例，肺部感染1例，發生率是9.3%；化學組肺不張2例，胸腔包裹性積液1例，肺部感染3例，發生率是14.0%；兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0453，P=0.501)。

3 討論

電視胸腔鏡微創手術的優勢主要體現在切口小、出血少、恢復快等，應用于肺大泡切除術，不會對患者的呼吸肌造成損害，因此對呼吸、排痰的影響較小，同時還可減輕患者疼痛，可促進患者臨床癥狀快速改善，因此能在一定程度上提高患者的生活質量[7]。但據不完整統計顯示，約有30%的肺大泡切除術患者術后仍然會出現氣胸[8]。

胸膜固定術可使臟層與壁層胸膜有效粘連，以此封閉胸膜腔，破壞氣胸發生的解剖基礎，可大大降低肺大泡切除術后漏氣的風險，有效預防術后氣胸及肺不張、胸腔包裹性積液、肺部感染等并發癥的發生[9]。然而，不同胸膜固定術的臨床效果存在一定的差異性。機械法與化學法作為當前肺大泡切除術中常用的2種胸膜固定術，在預防氣胸發生方面均有顯著效果[10]，但2種方法各有其優缺點。機械法采取胸膜剝脫術，優點是術中適當灼燒壁層胸膜并對其進行摩擦，可破壞胸壁臟層胸膜，使局部纖維滲出并出現粘連，可達到固定胸膜的作用，且具有固定可靠、創傷小的特點[11]；缺點是可能會加大胸腔滲出量[12]。化學法即紅霉素法，紅霉素是臨床上一種常用的抗生素，其刺激性較強，將高濃度的紅霉素注入胸腔，并讓胸膜表層充分與藥液接觸，能夠通過藥物的刺激作用讓臟壁層胸膜出現化學性炎癥，繼而形成粘連作用[13-15]；但不足的是，紅霉素作用于胸膜表面時，胸膜粘連后會出現明顯的胸痛，導致患者術后疼痛加劇，舒適度降低，且疼痛會讓患者不敢咳嗽，增加了肺不張、肺部感染等并發癥發生的概率，不利于術后恢復[16]；另外，紅霉素可刺激炎癥因子釋放，導致胸腔出現反應性滲出，增加了胸腔包裹性積液發生的風險[17]。

徐靈雪[18]報道，肺大泡切除后采取機械法行胸膜固定術，可有效緩解患者的疼痛，且可提高生活質量，其療效優于化學法。本研究對比胸膜剝脫術(機械組)與紅霉素法(化學組)進行胸膜固定的臨床效果，結果顯示兩組患者術中出血量與并發癥發生率相近，但機械組的鎮痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時間、術后住院時間均少于化學組，且VAS評分與SF-36各維度評分均優于化學組，說明機械組的臨床指標、疼痛程度以及生活質量均優于化學組。本研究結果與陳春雨等[19]報道基本一致。值得一提的是，機械法所致粘連較化學法更易分離，二次手術操作難度較小。但機械法的操作較化學法有難度，術中灼燒壁層胸膜時應低于第4肋間，灼傷力度應適當，以防損傷交感神經[20]。

綜上，肺大泡切除不同胸膜固定術對患者術后生活質量的影響存在差異，與紅霉素法相比，胸膜剝脫術可明顯減輕患者疼痛，提高其生活質量，能促進患者盡早康復，值得推行。