經臍單部位腹腔鏡下自制雪橇穿刺針治療小兒腹股溝斜疝的體會

羅 春 段澤猛 尚克磊 譚小光

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見病，多由于鞘狀突未閉鎖引起，手術是治愈該病的主要方法，通常情況行單純的疝囊高位結扎術即可達到治愈的目的[1]。目前，臨床上腹腔鏡下疝囊高位結扎術是公認的、可根治的手術方法。阜陽市婦女兒童醫院小兒外科在熟練掌握腹腔鏡技術的情況下，改良手術方式，利用自制的雪橇穿刺針，手術操作簡單，安全滿意，并發癥較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月阜陽市婦女兒童醫院收治小兒腹股溝斜疝366例，其中，男性294例，女性72例，年齡2個月～12歲；其中術前診斷右側176例(復發疝7例)，左側129例(復發疝3例)，雙側61例(復發疝6例)；病史3 d～11年。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 Storz公司5 mm腹腔鏡，5 mm Trocar 1枚，3 mm Trocar 1枚，3 mm腹腔鏡彎鉗1枚，自制雪橇穿刺針(直徑1.5 mm)1枚(長度約15 cm，尖端帶孔穿絲線用，尖端與長軸呈約155°彎曲，見圖1)。

圖1 自制雪橇穿刺針

1.2.2 手術方法 術前禁食禁水4～6 h，喉罩全麻滿意后，仰臥位頭低腳高15°，術野常規消毒鋪巾。于臍環左、右緣分別作約5 mm、3 mm縱形切口，臍環左緣安全置入5 mm Trocar，觀察雙側內環口閉合情況。建立CO2人工氣腹，壓力設定8～10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，臍環右側緣置入3 mm Trocar，備用0號幕絲線從雪橇穿刺針尖端圓孔內穿入，一端留線為6～8 cm，于內環口投影點用尖刀片點狀刺開皮膚，術者使用自制雪橇穿刺疝針穿過皮下組織、腹外斜肌腱膜、肌層達內環口前壁腹膜外，先沿內環口內側緊貼腹膜外分離潛行，操作鉗輔助下分離輸精管、精索血管與腹膜，于貼近精索血管處穿透腹膜進入腹腔(見圖2A)。0號幕絲線短端線頭拉進腹腔，操作鉗抓取短端線頭，保持張力，觀察輸精管及精索血管是否在絲線外側，緩慢退針至內環口前壁腹膜外，同一腹膜穿刺點穿刺內環口外半圈至內環口后壁，于原刺穿腹膜出線處進入腹腔(見圖2B)，操作鉗抓取0號幕絲線線頭，套入疝穿刺針與0號幕絲線(長端)自然形成的線圈(見圖2C)，從體表拉出短端線頭，最終使絲線于腹膜外完全環繞內環口一周，擠壓排出疝囊內氣體后體外收緊絲線，打結閉合內環口，完成疝囊高位結扎，鏡下抓鉗檢查證實縫合確切。若術中發現對側隱匿性疝，則一并行疝囊高位結扎術。5-0可吸收線縫合臍環皮下切口，皮膚予以生物膠粘合。

圖2 經臍單部位腹腔鏡下自制雪橇穿刺針治療小兒腹股溝斜疝注：A，操作鉗輔助下分離輸精管與腹膜，于貼近精索血管處穿透腹膜進人腹腔；B，操作鉗輔助下穿刺內環口后壁；C，操作鉗抓取0號幕絲線線頭，套入疝穿刺針與0號幕絲線(長端)自然形成的線圈，完成結扎疝囊

2 結果

366例患兒均采用經臍單部位腹腔鏡下應用自制雪橇穿刺針高位結扎疝囊，無中轉開腹。合并處理對側隱匿性疝98例，占實際雙側疝的(98/159)61.6%。手術時間：單側5～21 min，平均(11.5±3.5)min，雙側9～30 min，平均(18.3±3.2)min；術中出血量0.5～2.5 mL，平均(1.0±0.4)mL；住院時間1.5～3.0 d。術中無大出血及腹腔臟器損傷發生，術后無切口出血及感染。術后門診隨診4個月～1年，364例患兒恢復良好，無醫源性隱睪及睪丸萎縮，腹壁無異物感及線結反應，2例(0.55%)術后疝復發，此2例均再次行腹腔鏡下自制雪橇針高位結扎疝囊，術后隨訪無復發。

3 討論

由于先天性鞘狀突未閉導致小兒發生的腹股溝斜疝，而腹壁肌肉基本完整無缺損，單純的疝囊高位結扎術即可根治。1982年Ger首次報道了腹腔鏡下疝囊高位結扎術，效果滿意，應用越來越廣泛。隨著腔鏡技術的普及，腹腔鏡下疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝斜疝行之有效的主要方法[2-3]。目前，腹腔鏡下高位結扎術治療腹股溝斜疝方法眾多，區別主要包括使用各類鉤針及套針[4]。穿針法[5]操作相對簡單、學習曲線短，但也存在手術操作過程中2次穿針未經同一腹壁隧道，從而結扎較多腹壁組織，術后容易出現局部包塊等缺點。結扎較多組織也可導致線結松動、脫落、術后復發等[6-7]。張世偉等[8]報道，采用改良疝針2次穿刺經同一腹壁隧道并在腹膜外打結，避免了術后出現皮下結節、線結反應等優點。筆者自制了雪橇穿刺針，雪橇穿刺針尖端稍鈍，避免用力過大損傷血管及神經，雪橇穿刺針尖端彎曲，方便穿刺腹膜，在操作鉗的配合下，即不需重新穿線，又能在腹膜外打結，避免結扎較多腹膜外組織，達到良好的手術效果。總結優勢如下：①采用操作鉗輔助，操作簡單，腹膜皺褶處較易展開，更好顯露精索及輸精管，雪橇針沿腹膜間隙穿行較為簡單。②雪橇針尖端與長軸呈約155°彎曲，既可以在腹膜外潛行穿刺過程中很清楚地觀察其行經的過程，又可以分辨幕絲線的長端與短端。③雪橇針尖端鈍，避免誤傷血管及精索，減少腹膜的損傷，手術操作時間短，難度降低。④采用自制器械，滅菌消毒后可以反復使用，不會產生額外費用，經濟實惠。

本研究中，2例患兒術后復發，復發率為0.55%。其中1例術后2個月劇烈運動后當即復發，另1例患兒為巨大疝。目前，報道術后復發的危險因素包括[9-12]：①患兒年齡。年齡較大的患兒復發率較高，但不具有統計學意義；②縫扎線的選擇。采用可吸收線可能導致術后復發，本研究采用0號幕絲線結扎，杜絕了線結吸收可能；③疝囊內環口大小。疝囊內環口越大復發率越高；④術后過早劇烈運動。⑤術中操作，如結扎疝囊時結扎線未收緊、滑結、結扎較多腹膜外組織、未達到高位結扎等易導致術后疝復發。

綜上所述，經臍單部位腹腔鏡下應用自制雪橇穿刺針治療小兒腹股溝斜疝，操作鉗輔助配合，經腹壁同一隧道在腹膜外打結，避免結扎較多組織，術后效果好，操作簡單，適合在基層醫院開展。