2016～2019年銅陵地區輸入性瘧疾病例分析

林 建 方雪晴 焦瑞寶 崔小玲 沈智勇 宋有良

我國已于2017年實現了無本地感染瘧疾病例的目標[1]。隨著社會經濟的發展，國際貿易往來頻繁，勞務輸出增加，人口流動大，導致全國范圍內輸入性瘧疾病例增多，成為我國消除瘧疾的重大威脅[2]。輸入性瘧疾指非當地感染的瘧疾，包括外來流動人口、本地居民在外地感染瘧原蟲，回到當地發病的情況[3]。輸入性瘧疾尤其是惡性瘧原蟲瘧疾若不能及時診斷、治療，往往會發展為重癥瘧疾，危及患者生命。本研究回顧性分析銅陵地區28例輸入性瘧疾病例的臨床特點，以提高本地區臨床醫師對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集銅陵市人民醫院2016年1月至2019年11月收治的28例確診為瘧疾的患者病歷資料，包括年齡、性別、回國時間、住院時間、起病病程、既往病史、發病次數、治療情況、就診科室、體溫、癥狀、血常規、肝功能、腎功能、C-反應蛋白、降鈣素原、治療方案及轉歸等情況，并制定個案統計表。所有患者均有非洲高瘧區居留史。

1.2 診斷標準 輸入性瘧疾的判定依據《瘧疾控制和消除標準》(GB26345-2010)[3]制定的標準。結合流行病學史、臨床表現，參照《瘧疾的診斷》(WS259-2015)[4]標準進行診斷和分類，以外周血涂片鏡檢及快速抗原檢測為常規診斷方法，部分患者以PCR方法檢測確診。

1.3 治療方法 所有確診患者治療方案參照《抗瘧藥使用規范》(WS485-2016)[4]的推薦方案，結合本地藥物可及性因素，非重癥瘧疾患者采用口服雙氫青蒿素哌喹片(浙江貝克諾頓制藥有限公司，國藥準字H20041885，每片含雙氫青蒿素40 mg及磷酸哌喹320 mg)，總劑量8片，早晚各一次，每次2片，共2天；間日瘧及卵形瘧，在口服雙氫青蒿素哌喹片基礎上，加服磷酸伯氨喹(上海中西制藥有限公司，國藥準字H20059843；13.2 毫克/片，每片含伯氨喹7.5 mg)，每天一次，每次3片，持續8日；重癥患者采用靜脈注射青蒿琥酯(桂林南藥股份有限公司，國藥準字H20133237；120 毫克/支)，每次120 mg，治療首日分別于第0、12和24 小時靜脈推注，然后一日一次給藥，直至患者臨床癥狀改善，可以口服藥物后，改為口服雙氫青蒿素哌喹片完成一個療程。對于高熱、肝功能異常等癥狀行對癥治療；所有血小板計數降低者，動態監測血小板，未采用輸血小板及升血小板藥物等治療。

1.4 觀察指標 記錄28例輸入性瘧疾患者一般特征、診治情況，統計分析患者瘧原蟲分布特征及實驗室檢查結果。

2 結果

2.1 一般資料 28例輸入性瘧疾患者中，男性27例(96.4%)，其中26例為境外勞務輸出，1例為境外旅游；女性1例(3.6%)，為境外探親回國后發病；23例(82.1%)為銅陵市域人口，5例(17.9%)為周邊縣市人口。以青壯年發病為主，除1例(3.6%)老年患者71歲外，其余患者年齡31～53歲，中位年齡48歲。既往史中，7例(25%)患者平素有吸煙及飲酒史，2例(7.2%)有高血壓病史，2例(7.2%)有慢性乙型病毒性肝炎病史，胃潰瘍穿孔行胃大部分切除術史及膽囊結石史各1例，其余均體健。28例患者中，16例(57.1%)為初次發病，12例(42.9%)既往發病超過2次?；颊呋貒涟l病時間1～70天，中位發病時間9天。就診患者病程0.5～7 d，中位時間3 d。3例(10.8%)患者就診前已服用抗瘧藥治療，其余25例(89.3%)患者均未接受治療。

2.2 診治情況 28例患者中，25例(89.3%)因“發熱”就診本院感染科，1例(3.6%)因“頭痛”就診神經內科后，依據流行病學史行血涂片鏡檢明確診斷，1例(3.6%)因“右上腹痛”診斷膽囊結石伴膽囊炎，外院擬行擇期手術，治療期間出現發熱后轉入本院，通過血涂片鏡檢確診，1例(3.6%)患者因在勞務過程中發生多發外傷后回國入住骨科治療期間出現高熱，后血涂片查見瘧原蟲。就診時，所有患者均有不同程度乏力、肌肉酸痛、頭痛。4例(14.3%)體溫正常，其余24例(85.7%)體溫波動范圍37.8～40.7℃，中位體溫39.6℃。27例(96.4%)患者接受抗瘧治療后，癥狀迅速改善，1例(3.6%)患者體溫正常后出現反復惡心嘔吐、少尿、胸悶、黃疸、多臟器功能損害，診斷重癥瘧疾后自行轉上級醫院就診，后存活。無腦型瘧病例、無黑尿熱病例、無輸血瘧疾病例。

2.3 分布特征 28例患者感染來源地均為非洲地區(表1)。在發病時間上，全年1～12月均有病例報告，發病數較多的月份分別為2月(4例)、4月(4例)和7月(4例)，占所有病例的42.9%。

表1 28例輸入性瘧疾患者感染地及蟲種分布(例)

2.4 實驗室檢查 所有患者白細胞計數基本在正常范圍內，血小板計數均不同程度下降。26例(92.9%)患者C反應蛋白不同程度升高，2例(7.2%)在正常范圍內；28例患者中，22例(78.6%)行降鈣素原檢測，4例正常，18例(81.8%)不同程度升高，最高達9.37 μg/L。所有患者中，6例患者血肌酐升高，1例達449 μmol/L，并出現多臟器功能損傷，后轉院治療。見表2。

表2 28例輸入性瘧疾患者實驗室檢查結果

3 討論

銅陵市自1996年底已達到惡性瘧消滅及間日瘧基本消滅的標準。2011年始，未再出現本地瘧疾病例[5]，但境外輸入性瘧疾的防治仍需高度重視。本報道基于上述考慮及臨床實踐進行歸納總結，為本地區輸入性瘧疾的防治提供參考。

本組資料表明，2016年1月至2019年11月本地區共收治瘧疾28例，均為境外輸入性瘧疾。近4年發病例次與王周琳等[6]對該地區2008年至2017年共10年間例次數(28例)相同，反映近年來本地區國際貿易交流更趨活躍，瘧疾病例有增加趨勢。所有病例中，27例(96.4%)為男性，均為青壯年，除1例境外旅游外，其余均與勞務輸出有關。本地區輸入性病例集中來源于非洲5國，分別為尼日利亞、贊比亞、剛果(金)、加納共和國及加蓬共和國等國，以尼日利亞為主(46.4%)。感染蟲種中，以惡性瘧原蟲為主，占比64.3%。瘧疾發病時間上，無明顯季節差異，全年散發，本地區主要以2月、4月及7月發病數偏多，分析原因可能與我國傳統假日及暑假返程探親有關。

瘧疾為古老的傳染病之一，與結核病、艾滋病同為全球三大公共衛生問題。對于高瘧區患者診斷無困難，但對于低瘧或者無瘧區，往往易漏診。本組資料中，除1例頭痛就診外，其余所有患者均以典型發熱為表現就診，均能自行提供非洲居留的流行病學情況，確診時間均在就診后24～48 h內，故重癥病例較少，無死亡病例，得益于出國防瘧知識宣教、患者自身健康狀況良好及定點收治醫院的高度重視等。

人體感染瘧原蟲后可釋放大量炎癥因子，引起各種病理損害包括肝臟、腎臟功能損害，可抑制骨髓造血功能，造成全血細胞減少，一般以血小板減少最為明顯。本組資料中，患者治療前均接受血常規、肝功能、腎功能、C反應蛋白等檢測，結果顯示，所有病例中血白細胞計數下降不明顯，有19例 (67.9%)血小板計數不同程度下降，最低僅為24×109/L，與李慧霞[7]報道一致。貧血病例為少數，占比25%。經積極抗瘧治療，血涂片陰性后，患者所有指標均基本恢復正常。生化學檢測中，絕大部分患者(92.9%)總膽紅素均在50 μmol/L以下，直接膽紅素與間接膽紅素升高水平基本同步；嚴重低蛋白血癥者少，1例低于30 g/L，考慮與其既往有胃大部分切除術病史，營養攝入稍差有關。3例患者血肌酐輕度升高，1例患者肌酐達449 μmol/L，均為惡性瘧患者。該4例患者均無基礎疾病史，起病病程最短2天，最長5天，入院時體溫在39.6～ 40.7℃之間，均為高熱，且血涂片原蟲密度高，大量抗原-抗體復合物沉積，激活補體系統等，機體釋放蛋白溶解酶，引起了腎功能異常[8]。炎癥指標方面，26例 (92.8%)患者C反應蛋白均升高，與既往報道[9]一致，81.8% (18/22) 的患者出現降鈣素原不同程度升高，考慮與原蟲感染有關，規范抗瘧治療后均恢復正常，提示臨床應與細菌感染性疾病相鑒別，避免盲目抗菌藥物的應用[10]。

綜上所述，本地區瘧疾病例全年散發，以青壯年男性為主，感染來源均為非洲國家，惡性瘧原蟲瘧疾多見，患者血液炎癥指標不同程度升高；臨床醫師應繼續提高對瘧疾的診治能力，做好輸入性瘧疾的早發現、早診斷、早治療，防止瘧疾病例漏診、繼發及死亡等發生。