CT對托珠單抗治療重癥 危重癥新型冠狀病毒肺炎療效的半定量評估

吳 杰 肖安嶺 顧金鳳 吳雨燕

新型冠狀病毒是2019年12月在武漢檢測到的一種引起肺炎的病毒[1]，我國將該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)。流行病學研究[2-3]顯示，該病毒可以通過人與人傳播，大部分患者很快會出現(xiàn)肺部癥狀，甚至呼吸衰竭和死亡。對于NCP患者，目前還沒有特效藥物，NCP患者基于臨床的分類標準，可分為輕型、普通型、重型和危重型4種。研究[4]發(fā)現(xiàn)，細胞因子風暴(炎癥風暴)可能是NCP患者由輕型發(fā)展到重型和危重型的重要介質(zhì)，也是導致患者死亡的主要原因。魏海明等[5]對NCP患者研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6(interleukin 6,IL-6)通路是引起“炎癥風暴”的重要介質(zhì)，托珠單抗是IL-6受體拮抗劑，能有效阻斷IL-6通路，抑制炎癥風暴發(fā)生，從而降低炎癥反應對肺部和其他臟器的損傷。本研究回顧性分析阜陽市第二人民醫(yī)院采用托珠單抗治療和未采用托珠單抗治療的重型、危重型患者住院時和出院時的CT改善情況及住院時間差異，觀察其治療效果，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～3月阜陽市第二人民醫(yī)院收治的24例(重型21例、危重型3例)NCP患者，患者均由阜陽市衛(wèi)生健康委員會官方公布確診，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性15例，女性9例；年齡21～67歲，平均(48.08±12.13)歲；住院天數(shù)13～33 d，平均(19.41±6.14)d；11例合并有基礎性疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；24例患者均有發(fā)熱癥狀，其中14例有武漢地區(qū)接觸史，2例有家族聚集史，8例原因不明。24例NCP患者均進行基礎性治療，其中僅行基礎性治療的12例患者作為對照組，在基礎治療的同時加入托珠單抗治療的12例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 觀察組納入標準：①呼吸頻率≥30次/分者；②血氧飽和度SpO2≤93%者；③PaO2/FiO2≤300 mmHg者；④有重癥向危重癥發(fā)展的趨勢者。排除標準：活動性肺結(jié)核合并細菌或真菌感染者。觀察組均在遵守醫(yī)學倫理的前提下，詳細告知患者使用托珠單抗治療的風險和獲益情況，患者充分了解情況后，自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 給藥劑量 托珠單抗首次劑量4～8 mg/kg，最高劑量為800 mg，輸液時間>1 h，如果患者在12 h內(nèi)發(fā)熱，則額外追加1次用藥，累積用藥≤2次[6]。

1.3.2 CT檢查 采用東芝Aquilion64排多層螺旋CT，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平。管電壓120 kV，管電流440 mA，矩陣512×512，螺距1.0，層厚7 mm，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm，縱隔窗窗寬320 HU，窗位40 HU，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-500 HU。

1.3.3 觀察指標 由2名經(jīng)驗豐富高年資影像診斷醫(yī)師同時對胸部CT征象進行觀察分析，具體包括：①磨玻璃影；②實變影；③磨玻璃影合并實變影；④是否合并胸腔積液，肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)。

1.4 CT半定量評分 參考H1N1病變的半定量評估[7]，選擇主動脈弓、氣管隆突和膈上3個層面，根據(jù)毛玻璃病變和實變病變面積占單側(cè)肺野百分比，制定患者胸部CT評分標準：0分為正常肺組織，未見磨玻璃影和實變影；1分為少量磨玻璃影或者實變影，累計面積≤5%；2分為磨玻璃影或者實變影，5%<累計面積≤25%；3分為磨玻璃影或者實變影，25%<累計面積≤50%；4分為磨玻璃影或者實變影，50%<累計面積≤75%；5分為磨玻璃影或者實變影，累計面積>75%。若上述征象單側(cè)合并胸腔積液加1分，雙側(cè)合并胸腔積液加2分，合并肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)加1分，3個層面分值累加作為評分結(jié)果。采用雙盲法，二者取平均值作為最終CT評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT改善半定量評分及住院時間比較 觀察組患者住院時CT半定量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者住院時和出院時CT半定量評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CT改善半定量評分比較分)

2.2 兩組患者入院時與出院時胸部CT檢查情況 觀察組患者較對照組患者出院時胸部CT吸收明顯。見圖1～4。

圖1 對照組患者(男性，39歲)入院時CT檢查

圖2 對照組患者(男性，39歲)出院時CT檢查

圖3 觀察組患者(男性，49歲)入院時CT檢查

圖4 觀察組患者(男性，49歲)出院時CT檢查

3 討論

冠狀病毒是一類廣泛存在于人和動物體內(nèi)的RNA病毒，因病毒包膜上有向周圍的突起，形似皇冠而得名，通常該類病毒毒性較低，僅引起輕微的呼吸道癥狀，此次爆發(fā)的病毒是新型β屬冠狀病毒，毒性大，疫情擴散快，傳染性極強[8]，可發(fā)生在任何年齡段人群，嚴重者可并發(fā)呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。目前，傳染源暫未確定，呼吸道和飛沫是其最主要的傳播途徑，也可以通過接觸傳播，早期癥狀與普通的流感極其相似，臨床通常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀[9]。本研究中，24例NCP患者均有發(fā)熱病史,其中有武漢地區(qū)接觸史14例(58.33%)、家族聚集史2例(8.33%)，與相關研究[10]報道基本一致。

本研究中，觀察組患者較對照組用藥后臨床發(fā)熱癥狀得到明顯改善，出院時CT吸收較入院時明顯。住院時，觀察組患者CT半定量評分高于對照組，表明觀察組患者病情較對照組重，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院時，觀察組患者CT半定量評分略低于對照組，表明觀察組患者病情改善明顯，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者住院時和出院時CT半定量評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者總體病情較對照組重，但是出院時改善明顯，也在一定程度上反映托珠單抗的療效，這可能與托珠單抗對炎癥因子的拮抗作用有關。兩組患者出院時CT半定量評分與組內(nèi)住院時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明2種治療方式均有臨床效果。觀察組患者平均住院時間較對照組長，可能與該組患者病情較重、身體基礎狀況差有一定關系，但是兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。阜陽市第二人民醫(yī)院對部分重型、危重型的NCP患者使用托珠單抗治療，取得了較好的臨床療效。

對于NCP患者出院后隨訪復查，主要依賴核酸檢測和CT檢查，但是核酸檢測并不能客觀評價患者的預后，CT簡單易行，普及率高[11]，能對NCP患者預后和隨訪進行有效評估。本研究通過對NCP患者胸部CT固定層面進行半定量評估，能夠較準確反映患者預后情況。阜陽市第二人民醫(yī)院托珠單抗主要用于治療部分重型、危重型的NCP患者，尚處于初步探索階段，故而臨床病例數(shù)量較少。此外，對托珠單抗治療的NCP患者預后，長期評估缺乏有效依據(jù)，CT固定層面的半定量評估并不能完全反映NCP患者整個肺部情況，但本研究觀察組患者預后改善優(yōu)于對照組。托珠單抗在疫情爆發(fā)期間對重型、危重型NCP患者的治療發(fā)揮著至關重要的作用，或許可為臨床診療提供參考。