血栓抽吸術(shù)在急診ST段抬高型心肌梗死患者PPCI治療中的價(jià)值

彭 興 周祥群 劉尚軍 尹濤源 王 芳

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)致死率極高[1]，最早出現(xiàn)的典型癥狀為胸前區(qū)持續(xù)不能緩解的疼痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，服用硝酸酯類藥物后也不能有效緩解，同時(shí)伴有低熱、低血壓、心跳加速、暈厥等[2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前STEMI患者首選的治療手段，然而有一部分血栓負(fù)荷過重患者術(shù)后心肌再灌注未完全恢復(fù)，出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流[3]。臨床研究[4]表明，血栓抽吸技術(shù)能有效減少梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷，改善心肌灌注，但是否有利于改善患者預(yù)后還缺少相關(guān)報(bào)道證實(shí)。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證血栓抽吸術(shù)在STEMI患者PPCI治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月海南省第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行PPCI治療的185例STEMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡>30歲；③首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<12 h；④心電圖顯示相鄰胸前2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，或有T波高尖者；⑤經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)證實(shí)罪犯血管為前降支，血栓負(fù)荷較重；⑥急性心肌損傷標(biāo)志物超出正常值上限3倍；⑦既往無溶栓或支架植入病史；⑧無抗血小板、抗凝藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)有心肺復(fù)蘇史或重大外傷史；②肝腎功能障礙；③凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤心源性休克，需行主動(dòng)脈球囊反博；⑥高血壓控制不良；⑦無明顯血栓負(fù)荷；⑧臨床或隨訪資料缺失。按治療方法不同分為抽吸組(血栓抽吸+支架植入，75例)和對(duì)照組(常規(guī)支架植入，110例)。抽吸組平均年齡(61.74±7.62)歲，男性44例、女性31例，高血壓39例，糖尿病29例，吸煙28例，飲酒14例，冠心病家族史21例，發(fā)病至PPCI平均時(shí)間(5.22±1.46)h。對(duì)照組平均年齡(60.95±7.41)歲，男性60例、女性50例，高血壓57例，糖尿病42例，吸煙41例，飲酒20例，冠心病家族史30例，發(fā)病至PPCI平均時(shí)間(5.29±1.55)h。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后送入急診搶救室，與患者及其家屬溝通了解病情、病史后，立即開通胸痛診療綠色通道，在家屬協(xié)助下取平臥位，給予雙鼻塞吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)、除顫儀，待家屬簽字同意后直接至導(dǎo)管室行PPCI(右側(cè)橈動(dòng)脈入路)，選擇6 F指引導(dǎo)管，選擇性CAG后給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、替羅非班，經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射肝素5 000 ～10 000 U，手術(shù)時(shí)間每超過1 h，追加肝素1 000 U，以維持肝素化。抽吸組在PPCI術(shù)前行血栓抽吸，沿導(dǎo)絲送入血栓抽吸裝置(湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司)至血管內(nèi)血栓形成處，連接配套注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸，反復(fù)抽吸3次后植入支架。對(duì)照組球囊預(yù)擴(kuò)后直接植入支架。兩組術(shù)后連續(xù)7 d經(jīng)皮下注射低分子肝素，給予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，至少服用12個(gè)月，同時(shí)視患者病情給予硝酸甘油脂類、他汀類等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①PPCI診療情況：比較兩組患者血管病變情況、術(shù)中用藥情況及植入支架數(shù)。②TIMI血流分級(jí)：0級(jí)，血管完全閉塞，閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；Ⅰ級(jí)，閉塞部位僅有少量造影劑通過，不能完全充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級(jí)，造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈和清除的速度均慢于正常冠狀動(dòng)脈；Ⅲ級(jí)，造影劑能迅速、完全充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除[6]。記錄兩組患者手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)。③心功能：兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月均行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejective fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diamension，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)；患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采集空腹靜脈血，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)水平，試劑盒購于上海廣銳生物科技有限公司。④主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)：PPCI術(shù)后隨訪1年，記錄兩組患者術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月MACE(包括心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PPCI治療情況比較 兩組患者血管病變情況、術(shù)中用藥情況及植入支架數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者PPCI治療情況比較

2.2 兩組患者PPCI前后TIMI血流分級(jí)比較 兩組患者PPCI前TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PPCI后TIMI血流分級(jí)均升高(P<0.05)，且抽吸組術(shù)后Ⅲ級(jí)血流比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PPCI前后TIMI血流分級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組患者PPCI前后心功能及NT-ProBNP水平比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月LVEF較治療前均升高，NT-ProBNP水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，抽吸組LVEF、NT-ProBNP改善幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，抽吸組LVEDD、LVESD較術(shù)前均降低(P<0.05)，對(duì)照組LVEDD、LVESD較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抽吸組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD、NT-ProBNP治療前后差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PPCI術(shù)前后心功能及NT-ProBNP水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率比較 抽吸組術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。抽吸組術(shù)后12個(gè)月無MACE生存率高于對(duì)照組(Log-rankχ2=4.258，P=0.039)，見圖1。

表5 兩組患者術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率比較[例(%)]

圖1 兩組患者術(shù)后12個(gè)月無MACE生存曲線

3 討論

STEMI病情發(fā)展迅速，其治療原則為盡早恢復(fù)心肌血液灌注，一般要求在發(fā)病12 h內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌再灌注，以防梗死范圍擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍[7]。心肌再灌注不良會(huì)造成心肌微循環(huán)的永久性損傷，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和MACE發(fā)生率，影響手術(shù)效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸術(shù)在改善STEMI患者心肌灌注和心功能中發(fā)揮重要作用。

血栓抽吸術(shù)應(yīng)用血栓抽吸裝置將冠脈內(nèi)早期血栓負(fù)壓抽吸出來，從而減少遠(yuǎn)端微血管栓塞及心肌損傷，改善心肌灌注水平[9]。Higuchi等[10]研究表明，血栓抽吸術(shù)更有助于STEMI患者PPCI術(shù)后獲得更好的TIMI Ⅲ級(jí)血流，術(shù)后第30天心肌MRI顯示，血栓抽吸術(shù)能有效縮小患者心肌梗死面積。本研究抽吸組患者在植入支架前先行血栓抽吸術(shù)，結(jié)果顯示，抽吸組術(shù)后TIMI Ⅲ級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而PPCI手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈再通和前向血流的恢復(fù)均起到一定的促進(jìn)作用，且部分患者在血栓抽吸后，其梗死相關(guān)動(dòng)脈的狹窄程度也有所改善，從而降低了慢血流、無復(fù)流的發(fā)生率[11]。NT-proBNP是國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南推薦的心力衰竭首選的血清標(biāo)志物，對(duì)檢測(cè)早期或輕度心力衰竭的敏感性較高，是心力衰竭早期診斷和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1個(gè)月LVEF均明顯升高，NT-ProBNP水平均明顯降低；術(shù)后1個(gè)月，抽吸組LVEDD、LVESD較術(shù)前均明顯降低，對(duì)照組LVEDD、LVESD較術(shù)前無明顯變化，抽吸組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組。提示抽吸組心功能改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，其原因?yàn)槌槲M患者梗死相關(guān)動(dòng)脈中微血栓向遠(yuǎn)端血管移位減少，心肌得到充分的血流再灌注[13]。

PPCI是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的治療方案，術(shù)后再通率>90%，但梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端微小血管床常存在微小血栓，容易造成栓塞并導(dǎo)致無復(fù)流或慢復(fù)流發(fā)生，心肌血供難以完全恢復(fù)正常，進(jìn)而引起心律失常、再發(fā)心肌梗死或心力衰竭等多種并發(fā)癥，故PPCI對(duì)STEMI患者預(yù)后的改善效果還存有爭(zhēng)議[14]。本研究隨訪1年，兩組共發(fā)生MACE 24例，其中心力衰竭4例，惡性心律失常5例，再發(fā)心絞痛8例，再發(fā)心肌梗死4例，心源性死亡3例。兩組術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率無顯著差異，抽吸組術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，抽吸組無MACE生存率明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)血栓抽吸對(duì)短期預(yù)后無影響，其對(duì)患者預(yù)后的影響要到12個(gè)月才會(huì)顯現(xiàn)。李宏松等[15]研究顯示，血栓抽吸術(shù)不能明顯改善STEMI患者術(shù)后1個(gè)月的短期預(yù)后，然血栓抽吸患者1年內(nèi)因心力衰竭再住院率明顯低于非血栓抽吸患者，與本研究結(jié)果一致，表明在STEMI患者PPCI治療中加入血栓抽吸有利于清除微小血栓或粥樣硬化斑塊，避免再次梗阻發(fā)生，提升梗阻冠脈復(fù)流效果并減少M(fèi)ACE發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，血栓抽吸術(shù)在PPCI治療中可有效改善STEMI患者心肌灌注水平和心功能，降低MACE發(fā)生率。本研究不足之處為樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，有待大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究。