互聯(lián)網(wǎng)模式下家庭醫(yī)生團隊對糖尿病腎病未來風險控制研究

孫亞利，張麗娜

（北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100035）

受人們生活習慣影響，糖尿病發(fā)病率增加，而且糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加，其中一個常見并發(fā)癥為糖尿病腎病，加重患者病情，危及患者生命健康[1-2]。為了積極探索糖尿病腎病早期的風險干預方法，對糖尿病腎病未來風險進行干預管理，什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用互聯(lián)網(wǎng)家庭醫(yī)生團隊管理模式，對符合條件的301例患者進行為期一年的干預管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心和下屬鼓樓、白米、柳蔭街、德內(nèi)、愛民街、西四北六個社區(qū)衛(wèi)生服務站管理的301例納入糖尿病慢病管理的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為管理組和對照組,隨訪時間1年。兩組患者中，管理組150例：男63例，女87例，平均年齡65.92±7.28歲，病程11.84±6.83年，對照組151例，男69例，女82例，平均年齡65.22±7.87歲，病程13.56±7.68年，兩組一般資料對比不存在統(tǒng)計學差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）完成管理時，對照組死亡1例，脫落1例。

1.2 方法

管理組患者加入中心糖尿病腎病管理群，納入遠程管理系統(tǒng)，接受不同階段由家庭醫(yī)生團隊對其進行的不同頻次的健康知識推送，如微信推送，短信推送，健康大課堂等，并接受糖尿病強化治療，日常自我尿微量白蛋白監(jiān)測，護理指導，生活方式干預，中醫(yī)適宜技術方法等。對照組患者納入常規(guī)慢病管理群。除此之外，兩組均定期進行空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白及慢性并發(fā)癥相關指標測定，記錄腎病事件及其他不良事件。定期評價飲食行為量表、自我管理行為量表、生活質(zhì)量評價問卷評分。

1.3 觀察指標

對兩組患者管理前后血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白和尿肌酐4項指標等進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別以t、x2檢驗計量資料、計數(shù)資料，組間差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。

2 結 果

2.1 生化指標比較

干預前兩組生化指標無差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)12個月干預后，2組患者的各項生化指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各項生化指標比較（±s）

表1 2組各項生化指標比較（±s）

組別 例數(shù)管理前HbA1c FPG（mmol/L） SCR（mmol/L） BUN（mmol/L） 尿微量白蛋白（mg/L） 尿肌酐（mmol/L）管理組 150 7.18±1.26 7.47±2.48 68.81±16.85 5.66±1.56 20.76±61.24 11.68±11.21對照組 151 7.20±1.24 7.71±2.43 70.75±19.38 5.99±1.66 26.28±132.79 9.92±9.32 t 0.024 0.487 0.836 1.815 0.479 1.521 P 0.98 0.627 0.404 0.072 0.633 0.13組別 例數(shù) 管理后HbA1c FPG（mmol/L） SCR（mmol/L） BUN（mmol/L）尿微量白蛋白（mg/L） 尿肌酐（mmol/L）管理組 150 6.81±1.14 7.06±1.87 70.30±25.01 6.79±6.46 7.77±8.38 8.65±8.16對照組 149 7.12±1.15 7.27±1.89 65.71±18.81 6.99±7.92 17.55±30.00 10.91±25.71 t 2.487 0.178 -1.872 0.245 3.684 1.006 P 0.014* 0.859 0.063 0.807 0.001** 0.316

2.2 干預不同時間管理組各項指標變化情況

管理組，經(jīng)12個月干預后，管理組的糖化血紅蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 管理組不同時間各項生化指標比較（±s）

表2 管理組不同時間各項生化指標比較（±s）

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3 討 論

DN是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，若不加控制，會惡化為終末期腎衰，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病，應引起臨床足夠重視，并在病情確診后，及時采取措施干預治療[3]。既往研究提出，社區(qū)糖尿病患者中早期糖尿病腎病患者發(fā)生率較高，且用藥不規(guī)范，效果不佳，基于此，臨床認為有必要在用藥基礎上，開展社區(qū)糖尿病腎病健康干預、監(jiān)測、規(guī)范治療十分必要。糖尿病腎病的未來風險控制工作已成為社區(qū)慢性病管理的重要任務。但目前在糖尿病腎病的綜合管理中，提高患者的自我管理能力尤為重要。由于目前家庭醫(yī)生團隊人手有限，現(xiàn)行的糖尿病管理模式大多停留于面對面的管理，遠遠不能發(fā)揮社區(qū)團隊管理作用。此項目運用新型的管理模式，可以針對患者即時的生理信息、化驗結果進行記錄，健康知識以微信推送、信息平臺查詢、在網(wǎng)上與社區(qū)醫(yī)生、?？茖＜一咏涣?、患者自我管理小組活動報名、用藥咨詢、家庭護理、飲食指導、中醫(yī)適宜技術等多種形式，對患者進行針對性的、反復的健康教育和指導，提高患者知、信、行[4]。

本研究通過探索一個在互聯(lián)網(wǎng)模式下家庭醫(yī)生團隊管理對糖尿病腎病未來風險控制的模式，使家庭醫(yī)生團隊擔負起糖尿病腎病未來風險控制的使命，通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術加強患者病情管理，提高了糖尿病患者腎病疾病相關知識知曉率和腎臟功能控制良好率，延緩甚至逆轉DKD的發(fā)展。降低終末腎病的發(fā)生率，從而減輕患者的醫(yī)療負擔，減低政府的醫(yī)療投入，延長患者生命，具有很好的經(jīng)濟社會效益。采用互聯(lián)網(wǎng)技術，可以增加互動性，簡便易行，也便于推廣。

綜上所述，加強糖尿病腎病患者的風險防控，控制糖尿病患者血壓、血脂、血糖、腎功能、尿微量白蛋白指標，提高全區(qū)糖尿病患者整體健康知識知曉率和患者自我行為干預管理能力，促進糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。