2例誤診PICC導管相關血流感染原因分析

韓忠秀，呂玉潔

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科一病區，廣西 南寧 530021）

2017年1月～2019年12月行PICC置管520例，可疑導管相關性血流感染（CRBSI）9例，最后經抽血行細菌培養及導管尖端細菌培養確診7例，2例經血細菌培養及導管尖端細菌培養陰性。現對這2例誤診患者進行回顧性診斷分析，總結積累臨床護理經驗，提高護理質量，減輕患者的痛苦和減少不必要的拔管。

1 臨床資料

案例一：患者男，26歲，入院診斷：鼻咽癌，治療方案采用先誘導化療三周期后再行同步放化療，誘導化療方案為多西他賽＋順鉑＋5-氟脲嘧啶。5-氟脲嘧啶使用化療百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美國,Bard公司）導管，行左肘下貴要靜脈置管，帶管時間12d。患者行上述方案化療后第九天出現寒戰、高熱（體溫40.3°），四肢、臉部、胸部、腹部出現密集皮疹，可疑PICC導管相關性感染，按醫囑予左右手抽血行細菌培養，拔PICC導管，行導管尖端細菌培養，經七天培養結果均為無細菌生長。患者拔管后第二天又出現寒顫、發熱。患者出現上述癥狀考慮為多西他賽引起的藥物反應，經抗過敏治療后全身皮疹消退，寒顫、高熱癥狀消失。

案例二：患者男性，40歲，因頸部淋巴結腫大（5×6 cm）確診為鼻咽癌入院，治療方案采用同步放化療，化療方案為5-氟脲嘧啶＋順鉑。5-氟脲嘧啶使用化療百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美國，Bard公司）導管，行B超引導下左肘上貴要靜脈置管，帶管時間7 d。患者行上述方案化療后第6、第7天出現高熱（體溫39°），患者排除了其他臨床感染跡象，可疑PICC導管相關性感染，按醫囑予抽血查血像白細胞正常，予左右手抽血行細菌培養，拔PICC導管，行導管尖端細菌培養，經七天培養結果均為無細菌生長。患者拔管后繼續出現高熱癥狀，患者出現上述癥狀考慮為癌熱，按醫囑予解熱藥對癥處理后，癥狀消失。

2 CRBSI的診斷與鑒別

2.1 CRBSI的診斷標準

CRBSI的典型臨床表現是輸液過程或輸液結束后出現寒戰和高熱，體溫＞38.5℃甚至40°C，部分CRBSI留置的PICC穿刺口出現紅腫壓痛，擠壓穿刺口有膿液流出。部分CRBSI留置的PICC穿刺口無異常。診斷標準：根據衛生部2002年《醫院感染診斷標準》，有留置靜脈導管史、臨床出現不明原因發熱(體溫＞38.5℃)、寒戰，白細胞及中性粒細胞升高、導管尖端及左右手血培養培養出相同種類致病菌；無其他明確的感染源。

2.2 導管相關性血流感染的臨床鑒別

2.2.1 CRBSI與多西他賽遲發過敏癥狀的鑒別

多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，多西他賽抗腫瘤原理是干擾細胞有絲分裂，分裂間期細胞功能所必需的微管網絡。臨床上常見不良反應：（1）骨髓抑制：白細胞及中性粒細胞減少；（2）過敏反應：重者可出現低血壓與支氣管痙攣，表現口唇肢端紫紺，喉頭水腫呼吸困難，需要中斷治療。輕者可出現如臉紅，伴有或不伴有搔癢的紅斑，胸悶，背痛，藥物熱或寒戰。（3）皮膚反應常表現為紅斑，發生在手、足、臂部、臉部及胸部的局部皮疹，有時伴有搔癢。皮疹通常可能在滴注多西他賽后一周內發生。案例一出現的藥物熱、寒戰和皮疹發生在用藥第九天，為多西他賽遲發過敏癥狀。CRBSI的典型臨床表現是突發的寒戰和高熱，所以當PICC置管病人出現寒戰和高熱，大部分醫生要排除所有感染的可能性，會考慮PICC置管引起的感染。多西他賽引起的藥物熱或寒戰在臨床上并不多見，醫生很少往這方面考慮，最后通過做左右手血培養、管尖細菌培養表明無細菌生長，才考慮是藥物不良反應。案例一告訴我們，臨床上使用PICC置管行多西他塞化療的病人出現高熱、寒戰、全身皮膚多處出現皮疹等應高度懷疑多西他塞過敏反應，臨床上再進一步做血培養以確診，不要輕易拔除PICC導管，尤其是病人血管條件差，建立血管通路很困難的病人。而且PICC導管價格比較貴，應減少非計劃性拔管，減少病人的經濟負擔。

2.2.2 CRBSI與癌熱癥狀的鑒別

癌熱（癌性發熱）是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現的直接與癌癥有關的非感染性發熱和患者在腫瘤發展過程中因治療而引起的發熱。發熱的主要原因是化療引起的腫瘤壞死,進而釋放致熱源。有些腫瘤患者化療后會出現發熱現象，發熱多發生在午后，體溫波動在37.5℃～38℃，發熱的主要原因是化療藥物引起腫瘤組織壞死，進而釋放致熱源引起的發熱，發熱的嚴重程度跟腫瘤的大小、壞死程度有關，腫瘤越大，壞死越徹底，發熱的程度越高，持續時間也越長。這種情況的發熱是非感染性的發熱，可給予解熱藥物退熱。癌熱特點：癌癥引起的發熱，即使是高熱，有時化驗檢查結果無異常，而CRBSI引起的發熱均伴有白細胞升高，癌熱患者發熱感覺身體燙，患者不會覺得冷，而會覺得很熱，體溫一般在37.5℃～38℃。CRBSI多伴有寒戰、發冷。案例二患者頸部淋巴結腫大，腫瘤較大（5×6 cm），經化療后引起腫瘤壞死,進而釋放致熱源，患者化療后第6天及第7天出現高熱（體溫39℃），與患者腫塊大、腫瘤壞死有關。患者拔管后繼續出現高熱癥狀，患者出現高熱考慮為癌熱，按醫囑予解熱藥對癥處理后，癥狀消失。案例二患者連續二天出現高熱（體溫39℃）與常見的癌熱（體溫一般在37.5℃～38℃）臨床表現不一樣，容易誤診。

3 討 論

PICC置管提高了患者的生存質量，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，但PICC置管是一種有創的侵入性操作，同時也帶來了一系列護理問題，CRBSI是其中之一，文獻報道其發生率為22.3%，[1]對于PICC置管病人護理上要注意觀察患者CRBSI的早期臨床征象，CRBSI早期臨床表現穿刺口出現紅腫壓痛，甚至有膿液流出，輸液過程或輸液結束后出現發熱、寒顫等，但有時通過臨床表現診斷CRBSI特異性和敏感性低，不能作為明確診斷的依據，診斷不但要結合臨床表現還要重視實驗室檢查。當懷疑CRBSI拔除導管時，導管尖端培養是診斷CRBSI的金標準[2]。然而，拔除導管后對導管進行半定量培養診斷CRBSI是回顧性診斷，在診斷CRBSI時注意與多西他賽遲發過敏反應及癌熱鑒別，注意不要誤診，也不要漏診，減少非計劃性拔管。