閉環管理模式在呼吸監護人工氣道患者風險管理中的應用價值研究

邵麗麗，張 艷，施金梅，朱 敏，丁嘉敏

（1.南通大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科監護病區，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科一病區，江蘇 南通 226001）

隨著醫學的發展，為了保障危重癥患者氣道通暢而建立的經氣管插管或氣管切開的人工氣道輔助呼吸模式，已成為急危重癥醫學領域常用的一種重要的搶救和治療措施，可有效連接生理氣道與空氣或其它氣源，從而保證患者有效的通氣支持,減少呼吸功能消耗、緩解呼吸肌疲勞[1]。但是隨著呼吸模式和功能的改變，加強人工氣道管理以預防或降低相關并發癥的發生，成為臨床必須解決的重點問題[2]。但目前國內尚無統一的人工氣道管理的操作規范或行業標準，臨床護理實踐中也缺乏具有循證護理基礎的集束化的、系統的、綜合的管理措施[3]。閉環管理（closed-loop management，CLM）是一種來自于自動控制領域的貫徹風險預防理念的管理方法，閉環的概念指的是輸出信號會被取出用來作為輸入的一部分[4]，遵循“決策-控制-反饋-再決策-再反饋”的整個過程的持續改進循環管理和控制的過程[5]。我院護理部自2019年03月起，創新性的將閉環管理模式使用于全院人工氣道患者風險管理，對現有的及潛在的護理風險進行干預，將敏感指標作為評價指標融入到風險管理防范中，構建關鍵環節閉環管理，構建閉環式培訓管理體系，提高臨床護士實踐能力，利用先進的信息化管理手段，力求無縫隙管理。本文將閉環管理在呼吸監護人工氣道患者風險管理中的應用價值研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月～2020年06月我院呼吸與危重癥醫學科監護病區收治的建立人工氣道患者84例，以2019年03月實施閉環管理模式作為時間分界線，將實施前的40例人工氣道患者設為對照組，實施后的44例人工氣道患者設為觀察組。兩組患者基線資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受常態化預見性人工氣道風險管理模式，實施全面的、綜合的分析與判斷建立人工氣道患者潛在的護理風險，并積極采取及時、有效的預見性護理防范和干預措施，最大限度的減少和避免人工氣道相關并發癥的發生，并遵循應急護理流程及搶救程序來保證應急處置的準確性[6]。

1.2.2 觀察組

接受全程監控與科學管理、同質化管理的閉環管理模式：（1）組建護理部領導下的人工氣道質量管理三級監控管理體系，制定閉環管理制度、關鍵環節閉環管理持續改進流程、規格和制度及敏感指標閉環管理圖。各層級根據部署的計劃及時督查指導人工氣道患者的護理質量，采取現場查看、提問、追溯等檢查方法[7]。（2）構建人工氣道患者護理風險閉環管理模式：（1）管理制度閉環管理：護理管理制度是確保護理質量與護理安全的基礎，貫穿于護理工作的每一個環節。護理部指定由危重癥管理小組遵循“試行-修改-批準-培訓-執行”的閉環管理程序，制定、修訂《人工氣道患者安全指引》，內容包括：人工氣道患者風險評估及管理制度、人工氣道患者護理質量評定標準、經鼻氣管插管固定規范、經口氣管插管固定規范、氣管切開套管固定規范、氣管插管意外拔管應急預案、氣管切開套管意外拔管搶救程序、氣管插管病人口腔護理規范、氣囊壓測定規范等[8]。（2）關鍵環節閉環管理：構建管道固定閉環管理、氣囊管理閉環管理、氣道濕化閉管理、氣道吸引閉環管理、感染管理閉環管理5個關鍵環節的閉環平臺，及時發現各個環節中存在的問題，及時進行改進，并認真落實到臨床實踐工作及質控過程。（3）設立敏感指標閉環管理：科室根據2018年統計的數據，制定相關敏感指標上報護理部，內容包括人工氣道非計劃性拔管發生率、預防導管滑脫護理措施落實率、急救物品藥品完好率、呼吸機相關性肺炎發生率、監測氣囊壓落實率、氣道濕化滿意率、出院病人滿意度等。護理部定期組織對科室指標收集、分析、統計等環節進行督查及指導[9]。（4）護理人員培訓閉環管理：參照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）》[10]中臨床護理質量管理與改進章節中對危重患者護理相關知識和技能要求標準，形成以“常規護理—癥狀護理—并發癥護理—急救護理技術—操作規范”為核心內容的一整套人工氣道患者護理內容知識點，并采取一系列閉環式培訓措施，達到強化護士對人工氣道患者的臨床護理能力的目的。（5）信息化閉環管理：以移動手持電腦設備（PDA）為硬件，配合無線局域網絡技術，建立信息閉環管理系統，發揮風險預警功能、巡視反饋功能、消毒物品閉環使用等功能。（6）反饋分析與持續改進。

1.3 觀察指標

每月統計分析護理部人工氣道患者護理質量敏感指標監測情況及護理工作工作質量檢查考核內容和成績，工作質量包括專科護理質量、責任護士人工氣道相關知識掌握情況、考核護士臨床實踐能力考核，護理質量敏感指標包括操作規范性、潛在并發癥預防等結果指標和過程指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用%表示，行x2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 例數 性別 平均年齡 人工氣道類型 APACH評分男女經口氣管插管 氣管切開 ≥20 ＜20對照組 40 28 12 77.25±7.91 21 19 23 17觀察組 44 29 15 78.90±8.42 20 22 25 19 x2/t - 0.161 -0.9232 0 0.628 P-0.688 0.3586 0.991 0.428

2.2 兩組患者人工氣道管理各項敏感指標及滿意度評價比較

觀察組患者人工氣道各項敏感指標中醫院內獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、氣管插管及切管切開非計劃性拔管的發生率等結果指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組人工氣道各項敏感指標中急救物品藥品完好率、人工氣道管道固定規范率、導管滑脫風險評估率、預防導管滑脫護理措施落實率、監測氣囊壓落實率、氣道濕化滿意率和吸引操作規范率等過程指標達標率均明顯高于對照組，觀察組結果指標中出院患者滿意率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組人工氣道各項敏感指標監測結果比較[n（%）]

2.3 兩組患者人工氣道管理護理工作質量及平均住院時間和費用比較

觀察組平均呼吸監護住院時間、費用和病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組人工氣道護理工作質量考核各項目得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組人工氣道護理工作質量考核評價及患者住院時間和費用[n（%）]

3 討 論

傳統的常態化人工氣道風險管理舉措在臨床護理實踐中仍然存在諸多關鍵問題，如預防非計劃拔管風險管理意識不強、風險評估流于形式、病情觀察不及時，以及未按需吸痰、氣囊管理不到位、氣道濕化不規范和應急處理不規范等，[11]。我院在人工氣道患者風險管理中缺乏同質化管理，對存在的風險缺乏預警提示及發生并發癥后的及時反饋與改進，缺乏信息化手段的介入，針對人工氣道患者護理過程中出現的重要問題、重點環節，無法實現包括過程、結果、反饋在內的全程閉環管理[13]。

閉環管理綜合了閉環系統、管理的封閉原理、管理控制、信息系統等原理，既關注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結構、過程與結果有機結合，形成閉環管理[12]。國內外閉環系統一般運用于溫度控制、流量控制、運動控制、電子產品等領域，如：發電機的調速器、導彈發射等。近幾年已廣泛應用于醫學領域，如臨床用血、安全用藥、危急值管理、不良事件上報等，并取得了良好的效果。但是閉環管理使用于人工氣道的風險管理國內外未有相關報道。

新醫改形勢下，對醫療衛生管理水平的要求不斷提高，人工氣道管理質量也得到高度重視，人工氣道管理質量直接影響到危重癥患者HAP、VAP的發生率，以及氣管插管和氣管切開患者非計劃性拔管的發生率，關系到危重癥患者的平均住院時間、醫療花費和病死率[14]。因此，本研究課題結合《機械通氣病人氣道吸痰的臨床實踐指南》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》、《有創與無創機械通氣濕化指南》及《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》等相關規范標準，采用閉環管理模式來轉變護理管理者理念及護理人員思維方式，全面提升護理管理水平，有助于人工氣道患者風險管理護理質量的持續改進，并依托閉環管理過程中制度的完善、流程再造、過程管理，最終以最低成本實現最大化安全保障，為醫療事業帶來顯著的社會效益和經濟效益[15-16]。

綜上所述，本研究通過將閉環管理模式使用于呼吸與危重癥醫學科監護病區收治的建立人工氣道患者風險管理持續改進過程，及早干預現有的及潛在的危及人工氣道患者生命的異常現象以及可能出現的嚴重并發癥的護理風險點，實現無縫隙控制。有效提高了護士對人工氣道患者關鍵環節、關鍵流程風險管理的預警能力、病情觀察能力、對應急狀況的反應能力及處理能力等質量敏感指標，提高了危重癥專科護理工作質量，推動了護理內涵建設，提高了患者滿意度。