欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)老年原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制研究現(xiàn)狀＊

張 瑛，楊 永，楊連招，陳 玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧530222；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530022）

慢性非傳染性疾病主要指心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主的一系列疾病，已造成全球超過60%的死亡和傷殘，預(yù)計(jì)該數(shù)字到2030 年將達(dá)到75%[1]。欠發(fā)達(dá)地區(qū)（城市），是指那些有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力和潛力，但與發(fā)達(dá)地區(qū)還有一定差距，生產(chǎn)力發(fā)展不平衡，科技水平還不發(fā)達(dá)的區(qū)域。自改革開放以來，中國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展上的差距有不斷加大的趨勢(shì)。2011 年，第66屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)預(yù)防和控制慢性病高級(jí)別會(huì)議通過了《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病的政治宣言》，該宣言是全球領(lǐng)導(dǎo)人首次對(duì)攻克心臟病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病所采取的具體行動(dòng)達(dá)成共識(shí)[2]。2013 年，第66 屆世界衛(wèi)生大會(huì)又通過了《預(yù)防控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃（2013—2020）》[3]。慢性病防控目前已成為全世界健康促進(jìn)工作重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警問題是公共衛(wèi)生領(lǐng)域和全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域新興研究課題，也是改善中低收入國(guó)家衛(wèi)生保健狀況重要措施和有效手段。

1 國(guó)內(nèi)外老年原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外老年原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀

原發(fā)性高血壓病是導(dǎo)致人類心腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是人類最常見慢性病[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，原發(fā)性高血壓病并發(fā)癥引起全球每年940 萬(wàn)人死亡。《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》提出2013 年中國(guó)高血壓患病人數(shù)2.7 億人，其中，每10 個(gè)成年人中至少有2 人患高血壓病。患者一旦出現(xiàn)原發(fā)性高血壓病并發(fā)癥則因疾病而導(dǎo)致的致殘率和致死率都很高，嚴(yán)重消耗著醫(yī)療和社會(huì)資源，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。國(guó)外原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究得到了眾多科研機(jī)構(gòu)和學(xué)者廣泛持續(xù)關(guān)注。國(guó)外雖然已把家族史納入慢性病健康管理研究。但針對(duì)家族人群進(jìn)行健康管理研究極少，而國(guó)內(nèi)尚罕見原發(fā)性高血壓病家族人群健康管理模式相關(guān)研究報(bào)道。在家族人群參與式健康管理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了以原發(fā)性高血壓病家族為單位的防治結(jié)合的健康管理模式。

利用遺傳因素發(fā)現(xiàn)本地區(qū)高危人群和利用環(huán)境因素進(jìn)行健康干預(yù)，對(duì)提高原發(fā)性高血壓病患者自我管理能力及高危人群防范意識(shí)和服藥依從性有積極的作用。適時(shí)地進(jìn)行原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素的篩選，建立原發(fā)性高血壓病的預(yù)測(cè)預(yù)警模型，篩查出高強(qiáng)度致病因素，構(gòu)建原發(fā)性高血壓病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，評(píng)價(jià)其變化對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的警示程度及進(jìn)行及時(shí)，有效干預(yù)，對(duì)于降低原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)、減少對(duì)人體損傷和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的有效干預(yù)，對(duì)于改善患者生命質(zhì)量具有極其重要的意義。

1.2 國(guó)內(nèi)老年原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)對(duì)于原發(fā)性高血壓病防控工作重點(diǎn)在“控”，而疏于“防”。通過對(duì)原發(fā)性高血壓病相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查和監(jiān)測(cè)的回顧研究顯示，國(guó)內(nèi)目前原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)可粗略分為：對(duì)單病種及其危險(xiǎn)因素，只局限在對(duì)單個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查，和單存以城市社區(qū)為基礎(chǔ)綜合的慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。傳統(tǒng)的慢性病預(yù)警，由于受到研究者知識(shí)結(jié)構(gòu)和關(guān)注角度的不同，多從單純的社會(huì)心理、生活行為習(xí)慣或生物基因、遺傳等渠道尋找可能的慢性病發(fā)病因素。然而大量研究表明，通過采用多維度因素聯(lián)合評(píng)估，能夠更好地完成慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。目前，受各種原因的制約，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)利用方面仍處于起步階段，還需要進(jìn)一步深入研究探討。

中國(guó)正處于社會(huì)主義發(fā)展的初級(jí)階段，受歷史原因的制約，當(dāng)前慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究尚未引起中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)相關(guān)部門的足夠重視。目前，關(guān)于危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的重要性和迫切性，已被越來越多的人群所認(rèn)識(shí)病達(dá)成共識(shí)。國(guó)內(nèi)外的研究學(xué)者和公共衛(wèi)生專家一致認(rèn)為：只有建立有效、系統(tǒng)的原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，才有可能對(duì)未來人群健康狀況做出科學(xué)、合理的預(yù)測(cè)，才可能有針對(duì)性地采取干預(yù)措施，以達(dá)到建立運(yùn)行穩(wěn)定、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高、實(shí)用性強(qiáng)的欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)原發(fā)性高血壓病預(yù)警機(jī)制和預(yù)警模型。遵循循證醫(yī)學(xué)思想，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果和臨床研究證據(jù)及研究所建立社區(qū)原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，篩選出社區(qū)原發(fā)性高血壓病患者危險(xiǎn)因素。評(píng)價(jià)以原發(fā)性高血壓病患者家族為單位的健康管理模式應(yīng)用的效果，使原發(fā)性高血壓病患者的自我管理能力及其服藥行為意向和服藥依從性得到大幅度的提高，為更大規(guī)模人群篩查提供理論依據(jù)，為各地區(qū)各級(jí)、各醫(yī)療衛(wèi)生及政府部門決策提供數(shù)據(jù)支持。

2 國(guó)內(nèi)外老年原發(fā)性高血壓病病人服藥行為意向和服藥依從性有待提高

縱觀全球，原發(fā)性高血壓病的控制率有待提高，一項(xiàng)跨國(guó)研究調(diào)查結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓病控制率為32.5%[6]，美國(guó)的全國(guó)性調(diào)查研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓控制率為46.5%，服藥依從性差是原發(fā)性高血壓病病人血壓控制率低的主要原因。中國(guó)研究報(bào)道的高血壓服藥依從性為20%～45%[7]，國(guó)外報(bào)道原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性是在25%～74%之間[8-9]。由于忘記服藥而導(dǎo)致患者服藥依從性差在美國(guó)2005 年的人群調(diào)查中占32.4%，在印度高達(dá)62.17%。在原發(fā)性高血壓病患者的藥物治療中，服藥依從性差是目前亟待解決的問題，特別是對(duì)于老年原發(fā)性高血壓病患者，如何改善服藥依從性，對(duì)其健康結(jié)局和治療成本的影響非常重要。提高欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者用藥行為意向和服藥依從性，降低原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素水平、預(yù)防疾病發(fā)生。平穩(wěn)控制患者血壓是亟待解決的重大問題。由于高血壓需要長(zhǎng)久、持續(xù)藥物治療，這決定了原發(fā)性高血壓病患者大部分時(shí)間是在社區(qū)、家庭度過，準(zhǔn)確把握社區(qū)老年原發(fā)性高血壓病患者居家服藥依從性的影響因素是提高依從性的前提。

國(guó)內(nèi)外研究表明，運(yùn)用電話或者短信干預(yù)可以有效地提高原發(fā)性高血壓病患者的服藥依從性與增加高血壓相關(guān)知識(shí)[10]。然而，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)于欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)原發(fā)性高血壓病患者電話與短信干預(yù)措施比較的系統(tǒng)研究和延續(xù)性研究。有研究從社區(qū)高血壓病患者的依從性、依從性的影響因素（人格特征、應(yīng)對(duì)方式等）及服藥依從性的干預(yù)措施入手[11]，制定出一套有效提高社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性的居家護(hù)理方案，并在廣西區(qū)內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用，效果顯著。

通過居住在社區(qū)原發(fā)性高血壓患者患病情況，高血壓病危險(xiǎn)因素的篩選利用BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模型建立運(yùn)行穩(wěn)定、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高、實(shí)用性強(qiáng)的高血壓預(yù)警模型，并根據(jù)權(quán)重大小，人為將危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)與傳統(tǒng)Logistic 回歸模型進(jìn)行比較，并在模型建立的基礎(chǔ)上，利用最小二乘法對(duì)可調(diào)控因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，從統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘的角度分別研究高血壓病的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，各因素之間的相互作用。通過大規(guī)模樣本數(shù)據(jù)的分析，建立原發(fā)性高血壓病的預(yù)測(cè)預(yù)警模型，篩查出高強(qiáng)度致病因素，評(píng)價(jià)其變化對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的警示程度。這在國(guó)內(nèi)尚少見。如何為欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)成年居民高血壓病的流行情況與變化趨勢(shì)提供大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行高血壓病危險(xiǎn)因素的篩選，進(jìn)而構(gòu)建高血壓病風(fēng)險(xiǎn)管理基本框架，建立高血壓病的預(yù)測(cè)預(yù)警模型篩查出高強(qiáng)度致病因素，建立欠發(fā)達(dá)城市社區(qū)原發(fā)性高血壓病及其危險(xiǎn)因素預(yù)警檢測(cè)系統(tǒng)及有效干預(yù)。利用遺傳因素發(fā)現(xiàn)高危人群和利用環(huán)境因素對(duì)原發(fā)性高血壓病病人進(jìn)行健康干預(yù)，探討以原發(fā)性高血壓病家族為單位的健康管理模式應(yīng)用效果并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出以高血壓病家族為單位的防治結(jié)合的健康管理模式，提高其服藥依從性任重道遠(yuǎn)。

3 小結(jié)與展望

后期研究將完成本地區(qū)原發(fā)性高血壓病危險(xiǎn)因素的篩選，充分發(fā)揮以慢性病專項(xiàng)檔案、個(gè)人生活方式檔案、電子病歷為核心的個(gè)人電子健康檔案在高血壓病危險(xiǎn)因素遴選中作用，將健康危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)收集工作納入個(gè)人電子健康檔案架構(gòu)中，原發(fā)性高血壓病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)需綜合考慮多因素對(duì)高血壓病患病綜合影響，多維度因素聯(lián)合評(píng)估更好地完成本病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，注重多因素聯(lián)合作用對(duì)原發(fā)性高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)影響，建立運(yùn)行穩(wěn)定、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高、實(shí)用性強(qiáng)的原發(fā)性高血壓病預(yù)警模型，從統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘的角度分別研究原發(fā)性高血壓病的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素及各因素之間的相互作用。通過大規(guī)模樣本數(shù)據(jù)的分析，建立高血壓病預(yù)測(cè)預(yù)警模型，篩查出高強(qiáng)度致病因素，評(píng)價(jià)其變化對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的警示程度，服務(wù)社會(huì)。