互聯網+下的醫療保險異地結算優化分析

摘 要：近年來，隨著互聯網與傳統行業的深度融合，從根本上改變了傳統行業的發展方向和趨勢。在互聯網+背景下，醫療保險的異地結算得到新的發展，可以為廣大患者帶來更加便利的使用效果。

關鍵詞：互聯網 +;醫療保險;異地結算;路徑優化

一、前言

近年來，互聯網在我國得到迅猛發展并在很多行業和領域得到廣泛應用，隨著互聯網與傳統行業的深度融合，逐漸改變了傳統行業的發展趨勢和方向，這就是所謂的“互聯網+”。在這種背景下，國家大力推動互聯網與傳統行業的融合，其目的在于利用互聯網幫助傳統行業實現新的發展，為人們帶來更加便利的生活環境。

醫療保險制度是非常重要的一個社會保障制度，對于有效維護人民群眾的生命安全和身體健康具有重要的價值和意義。近年來，我國積極推進全民醫保工作，在這個背景下，有必要做好醫療保險的異地結算工作，因為很多人員需要到外地工作或者生活，其醫療保險注冊地為原住址，與其生活地不一致。在這個過程中，可以科學有效利用互聯網這一先進技術。通過將互聯網與醫療保險的異地結算進行科學結合，可以分階段實現個人醫療費用的異地結算，幫助患者有效辦理個人醫療保險事務，減少不必要的手續和費用，提高醫療保險的整體工作效率與質量，提高人們的整體生活水平。

二、目前異地結算存在的主要問題

（一）醫保統籌層次低，結算范圍受限制。當前我國很多地區的醫療保險基本以市縣區為單位，基于此可以知道，全國范圍內的醫療保險單位多達2000多個。這一結果說明，當前我國的醫療保險層次較低，主體繁多，要想從整體上進行統籌管理難度較大。近年來，很多省份在內部推動省內醫療保險的統籌管理，力求實現省內的異地結算，為人民群眾的就醫治療提供便利。需要注意的是，在實踐過程中，異地就醫主要是從經濟相對落后的地區向經濟發達的地區轉移，與之對應的是基層醫療機構向城市大型醫院轉移，這種情況下，現有的省內統籌或者省級統籌往往無法滿足異地就醫的醫療保險結算要求。

（二）地方政策不相同，結算標準不一致。我國各地區的醫療衛生服務水平以及醫療基礎設施水平存在很大差異，另一方面我國的社會保障管理依然是傳統的屬地管理模式，也就是說，由當地政府根據自身情況制定對應的醫保政策以及具體的保險標準，這種情況下，不同地區之間的醫療保險在很多方面存在較大差異，其報銷標準和要求也未能得到統一。具體來講，不同地區的醫療保險針對基本藥品、基本診療項目和基本服務設施三方面的醫療保險標準存在不一致，這種情況下，個人進行醫療保險異地結算的過程中往往難以統一標準，影響到其結算的順利實施。

（三）異地結算效率低，患者墊付壓力大。由于不同地區的醫療保險政策、報銷標準、報銷內容、報銷流程等存在較大差異，導致個人在實施異地結算的過程中很容易遇到各種阻礙，此外，跨區域結算需要辦理繁復的手續，這些因素導致異地結算的整體效率很低，影響到個人的結算效果。很多情況下，患者需要提前墊付相應的治療資金，治療完成后再到當地進行結算。如果患者病情嚴重，需要大量治療資金，這種情況下患者將面臨嚴峻的資金壓力。

（四）異地監管難統一，調節機制不完善。患者在異地結算的過程中，會增加醫療保險結算的管理難度，因為患者不在醫療保險所在區域就醫和治療。此外，不同地區針對醫療保險制度的監督管理模式和主體不一樣，因此在醫療保險的結算過程中會產生很多法律法規方面的漏洞和問題，在這種情況下，部分不法分子利用這些漏洞進行牟利，嚴重破壞了醫療保險異地結算的秩序，不利于患者有效實現個人的醫療保險異地結算。此外，在實施異地結算的過程中，需要資金、信息、資源的跨區域配置和協調，不同地區、不同管理制度環境下很容易產生各種沖突。目前針對異地結算的協調溝通機制有效建立，因此難以有效針對這些沖突進行有效的協調，因此會影響到異地結算的有效性、穩定性和可持續性。

三、“互聯網+”背景下醫保異地結算路徑優化思路

（一）互聯網+HIS與MIMIS雙系統。HIS指的是醫院信息系統，MIMIS指的是醫保信息管理系統。根據國家相關規定，全國各地區要實現醫院信息系統的連接，形成統一信息網絡。目前很多地區在實施異地結算的過程中，依然停留在比較低級的“點對點”的工作模式階段，具體來講，患者如果需要進行醫療保險的異地結算，需要保證參保地的醫保部門與就醫所在地的醫療單位進行溝通，尤其是需要確保患者就診的醫院是參保地區醫保部門的定點醫療機構，同時還要確保雙方實現了信息互通。在這種模式下，參保地的醫保部門需要與異地的醫療機構簽訂相應的合作協議，在這個過程中，需要完成大量的系統對接、維護工作，而且工作效率較低。

為了轉變這種情況，可以充分發揮互聯網的積極作用。具體來講，就是將互聯網與醫院信息系統和醫保信息管理系統進行連接，在此基礎上建設新的整體性的醫療保險異地結算系統。通過這個整體性網絡，醫院信息系統只需要與醫保信息管理系統實現連接，各地區可以保留自己具有特殊性的醫保信息管理系統，并由相應的醫保部門實施統一管理。針對全國各地區不同的醫保政策，可以建立整體性系統性的數據庫和相應的檢索目錄，方便工作人員隨時查看和使用。

（二）進一步擴展社會保障卡功能。目前，很多地區針對患者發放的醫保參保憑證是個人醫保卡，部分地區則是個人社保卡。這種情況下，很多患者在異地接受相應的醫療服務的過程中，或者使用個人的醫保卡或者使用個人的社保卡。根據我國相關政策規定，未來居民將統一使用社保卡，而醫保卡則會逐漸取消。也就是說，社保卡將作為集多種功能于一身的綜合性工具。根據人社部《“中華人民共和國社會保障卡”管理辦法》規定，社保卡是個人辦理多種社會事物的基本憑證，在未來也會得到進一步推廣。

在使用過程中，社保卡的功能也在不斷拓展。最開始社保卡主要是用作參保憑證以及在相關場合下的結算憑證，隨著社保卡的進一步發展，其功能逐漸增多，能夠記錄參保人員的基本信息，在部分情況下還可以作為認證個人身份的憑證。當前，社保卡可以準確記錄參保人員個人信息、繳費情況以及其他各種信息，其用途更加廣泛。

（三）開發和完善移動終端功能。當前，由于各個地方醫療保險政策存在差異，導致患者在異地結算的過程中，會增加醫療保險結算的管理難度，因為患者不在醫療保險所在區域就醫和治療。此外，不同地區針對醫療保險制度的監督管理模式和主體不一樣，因此在醫療保險的結算過程中會產生很多法律法規方面的漏洞和問題，在這種情況下，部分不法分子利用這些漏洞進行牟利，嚴重破壞了醫療保險異地結算的秩序，不利于患者有效實現個人的醫療保險異地結算。此外，在實施異地結算的過程中，需要資金、信息、資源的跨區域配置和協調，不同地區、不同管理制度環境下很容易產生各種沖突。

四、小結

隨著互聯網與傳統行業的深度融合，逐漸改變了傳統行業的發展趨勢和方向，這就是所謂的“互聯網+”。醫療保險制度是非常重要的一個社會保障制度，對于有效維護人民群眾的生命安全和身體健康具有重要的價值和意義。通過將互聯網與醫療保險的異地結算進行科學結合，有助于提高我國醫療體系內部的信息整合和完善，可以分階段實現個人醫療費用的異地結算，幫助患者有效辦理個人醫療保險事務，減少不必要的手續和費用，提高醫療保險的整體工作效率與質量，提高人們的整體生活水平。

參考文獻

[1] 張玉琴.農民工醫療保險異地結算面臨困境及對策研究[J].廣西質量監督導報，2020（02）：40+37.

[2] 沈麗貞.全國醫保聯網異地結算工作中存在的問題及解決方法[J].就業與保障，2020（04）：116-117.

作者簡介：季心中（1968.5- ），男，漢族，籍貫：江蘇，學歷：大專，職稱：技師，研究方向：行政事務。