內鏡下乳頭括約肌切開聯合球囊擴張術與常規乳頭括約肌切開術治療膽總管結石療效的Meta 分析

周江偉 金城鋒 虞衛華

（浙江大學醫學院附屬第四醫院 浙江 義烏 322000）

膽總管結石是肝膽系統常見疾病之一，其臨床表現輕重不一，輕者可數年無任何臨床癥狀，嚴重者可出現腹痛、寒戰高熱和黃疸，甚至合并血壓下降及神經精神癥狀。目前國內外已有較多關于比較EST 聯合EPBD 與常規EST 在治療膽總管結石的療效及安全性研究，但其結果報道不一。因此，本研究采用Meta 分析的方法系統評價兩者的療效與安全性，以期為臨床決策者提供循證依據。

1.資料與方法

1.1 納入與排除標準

①研究類型：隨機對照試驗；②研究對象：年齡≥18 歲、腹部影像學確診膽總管結石且可行ERCP 的患者，凝血功能異常、膽管下段明顯狹窄、合并肝膽胰系統惡性腫瘤、既往行EST 或EPBD 的患者除外；③干預措施：EST 聯合EPBD 和常規EST；④結局指標：一次性結石取盡率以及術后胰腺炎、出血、穿孔發生率。

1.2 文獻檢索

以括約肌切開（sphincterotomy）、球囊擴張（balloon dilation）為中英文檢索詞全面檢索Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 數據庫，檢索時限均為建庫至2019 年11 月。

1.3 文獻篩選及質量評價

由2 名研究員獨立進行文獻篩選，提取數據，和評價文獻質量。采用改良Jadad 量表對納入的研究進行質量評估；總分1～3 分為低質量，4 ～7 為高質量。如遇分歧，由第三名研究員協助解決。

1.4 統計學方法

采用RevMan5.3 軟件進行meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出點估計及其95%可信區間（95%CI）。納入研究間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.05），同時結合I2 定量判斷異質性的大小。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。

2.結果

2.1 文獻篩選流程及納入研究特征

初檢文獻1657 篇，通過文章標題、摘要、排除重復文獻后，最終納入23 項研究[1-23]，合計3904 例患者；通過改良Jadad 量表進行研究質量評估，低質量研究8篇，高質量研究15篇。見表1。

表1 納入研究特征

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 一次性結石取盡率 共23 個研究，3904 例患者，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，差異有統計學意義[OR=2.37，95%CI（1.91，2.94），P=0.000]，在提高一次性結石取盡率方面，EST+EPBD 組優于EST 組，且漏斗圖基本呈對稱分布，表明發表偏倚可能性較低，見圖1。

2.2.2 術后胰腺炎發生率 共22 個研究，3819 例患者，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，差異無統計學意義[OR=0.87，95%CI（0.63，1.19），P=0.37]，在降低術后胰腺炎發生率方面，EST+EPBD 組與EST 組無統計學差異，漏斗圖基本呈對稱分布，表明發表偏倚可能性較低，見圖2。

2.2.3 術后出血發生率 共20 個研究，3619 例患者，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，差異有統計學意義[OR=0.33，95%CI（0.21，0.51），P=0.000]，在降低術后出血發生率方面，EST+EPBD 組優于EST 組，且漏斗圖基本呈對稱分布，表明發表偏倚可能性較低，見圖3。

2.2.4 術后穿孔發生率 共7 個研究，1331 例患者，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，差異無統計學意義[OR=0.48，95%CI（0.17，1.33），P=0.16]，在降低術后穿孔發生率方面，EST+EPBD 組與EST 組無統計學差異，且漏斗圖基本呈對稱分布，表明發表偏倚可能性較低，見圖4。

圖1 兩組一次性結石取盡率比較的森林圖及漏斗圖

圖2 兩組術后胰腺炎發生率比較的森林圖及漏斗圖

圖3 兩組術后出血發生率比較的森林圖及漏斗圖

3.討論

隨著內鏡器械與技術的不斷發展，ERCP 已成為治療膽總管結石的首選方法。近年來，常規EST 與EST+EPBD 在治療膽總管結石的療效與安全性方面均有不斷提升與改善，但兩者仍各有優勢與局限性。本研究結果發現，EST+EPBD 治療膽總管結石的一次性結石取盡率方面優于常規EST，差異有統計學意義。對于聯合組可以提高一次性結石取盡率，這與部分RCT研究結果相符，但2013 年Liu 等學者Meta 分析[24]提示此差異并無統計學意義，這可能與本研究納入了近些年剛發表的研究，增加樣本總量相關。術后胰腺炎發生率方面，聯合組與常規組比較并無統計學差異，這與近期De 學者的Meta 分析[25]結果相符。雖早期研究表面單純球囊擴張存在較高的術后胰腺炎發生率，但在球囊擴張前的小切開可以有效引導擴張力向膽管括約肌，有效降低對胰管的擠壓，減少胰腺炎的發生率。本研究提示聯合組可以顯著降低術后出血發生率，雖其中納入的18 項研究認為兩者差異無統計學意義，2 項較大樣本量研究認為有統計學差異，但合并效應指標后發現常規EST 組發生術后出血的幾率更高，這與此前Liu 的研究結論相仿，部分原因可能是單純括約肌切開術為求達到取石目的，存在較大切口、切口方向偏差、反復術中機械碎石、操作時間增加等因素。在術后穿孔發生率比較上，不僅各納入比較的研究總體發生率均不高，且合并后的結果提示并無統計學差異。

綜上所述，EST+EPBD 組與對照組相比，可提高一次性膽總管結石取盡率以及降低術后出血發生率；在術后胰腺炎、穿孔發生率方面，兩組結果相似。