三維可視化立體定向顱內血腫清除術結合尿激酶治療高血壓腦出血的臨床效果分析

張寶平 宋國元 嚴作庭 王發蓮 侯生魁 盧旺盛( 通訊作者)

（青海仁濟醫院神經外科 青海 西寧 810021）

腦內血腫清除術是治療高血壓腦出血的傳統方法，多采用開顱手術治療，但這種方法不僅對病患損傷大，而且不良反應多，臨床效果一般。三維可視化定向顱內血腫塊清除術聯合尿激酶治療高血壓性腦出血不僅操作簡單，而且創傷小。本研究采用三維可視化定向顱內血腫塊清除術聯合尿激酶治療36 例腦內血腫塊病患,取得良好效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2019 年12 月青海仁濟醫院收治的36例腦內血腫塊病患，作為觀察組，男21 例，女15 例。年齡45～75 歲，平均57.6 歲。選取以往36 例作為對照組，男22 例，女14 例。年齡45 ～78 歲，平均57.1 歲。其一般資料和觀察組資料無顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

對照組的病患采用常規顱內血腫塊清除術結合尿激酶治療，觀察組采取三維可視化定向顱內血腫塊清除術結合尿激酶治療。術前麻醉分為全身麻醉（n=10）、局部麻醉（n=15）和基礎麻醉+局部麻醉（n=11）。

15 例采用可視化定向切口的額角作為穿刺點，11 例選擇腦內血腫塊長軸的頂枕部作為切口。選擇入口后，安裝可視化定向頭架，重新掃描顱腦C T 薄層(一般為2 毫米)，將圖像傳輸至可視化定向軟件系統，計算血腫塊體積，標記穿刺靶點，規劃手術路徑。按計劃路徑X_(Th)Y_(X)Z 安裝可視化定向器，安裝環角和弧角參數，皮膚切開6 毫米，直徑5 毫米鉆頭鉆一個骨孔，破硬腦膜后用4 毫米針刺向靶點。抽吸確認有陳舊血液后，置入8F 或12F 引流管，術中吸出血腫塊總的量的40%～60%。術后30 ～50000U 引流管內注入尿激酶，夾閉開放2h，每8 小時1 次。術后第1 天C T 血腫塊清除70%，術后48 ～72h 小時C T 血腫塊完全消除或少量殘留，拔管。

1.3 觀察指標

比較兩組術后在醫院停留觀察的時間、術后血腫塊被清除的總量。

1.4 統計學方法

應用SPSS23.0 統計軟件處理數據，計數資料用百分比表示，進行χ2檢驗，計量數據用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后在醫院停留觀察的時間比較

觀察組術后在醫院停留觀察的時間（6.21±1.34）d 短于對照組的（9.56±2.21）d，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后在醫院停留觀察的時間比較（±s，d）

表1 兩組術后在醫院停留觀察的時間比較（±s，d）

組別 n 術后在醫院停留觀察的時間觀察組 18 6.21±1.34對照組 18 9.56±2.21 t-8.313 P-0.000

2.2 術后血腫塊被清除的總量比較

觀察組術后5d 內總的血腫塊被清除的總量達到100.00%高于對照組30.56%，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后血腫塊被清除的總量比較[n（%）]

3.討論

近年來，隨著我國老年人口的不斷增加，高血壓腦出血病患數量也在逐年攀升。高血壓性腦出血和外傷性腦內血腫塊、血腫塊急性占位性壓迫和血液分解產物對周圍腦組織的損傷可導致血腫塊周圍腦組織壞死。顱內壓增高引起的血管周圍出血、海綿狀變性和組織水腫以及繼發性腦干損傷是導致血腫塊致死率和致殘率增加的主要因素[1-2]。因此，盡早清除血腫塊，打破顱內高壓的惡性循環是治療成功的關鍵。傳統開顱手術創傷大、腦功能再損傷、腦組織反應嚴重、并發癥多，尤其是高齡、體質差、凝血功能差、RH 陰性的病患。因此，三維視覺可視化定向顱內血腫塊清除術受到越來越多的關注，具有操作簡單、創傷小、定位準確，一次穿刺成功率高等優點，可減少腦損傷，避開功能性部位[3-4]。一次性定向多靶點清除范圍大，提高了血腫塊被清除的總量，深部血腫塊定位準確，有效避免了穿刺對重要部位的傷害。本組36 例設一靶點20 例，兩個靶點16 例穿刺，穿刺針清除血腫塊的情況前進或退后0.5 ～3.0cm，術后第2 天血腫塊清量達95%有20 例，術后第3 ～5 天血腫塊被清除的總量達80%以上16 例。

有研究認為，血腫塊被清除的總量估計在85%左右，排空速度應控制在2 ～3mL，既可清除大部分血腫塊，降低顱內壓，又可避免血腫塊壓力驟降和出血血管失去支撐。在手術的急性期，血腫塊以血塊的形式存在，這給穿刺和排空帶來了困難。為此，本文采用單靶點多層穿刺法，用人纖溶酶液沖洗，沖擊“碎裂”，人纖溶酶藥物直接接觸溶解，促進血腫塊排空，達到清除85%左右的目標[5-6]。人纖溶酶血腫塊腔內灌注是解決殘余血塊排空的有效而安全的措施。人纖溶酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑。已證明是一種安全有效的溶解血腫塊的生化劑，對正常組織無不良影響。在急性期血腫塊清除術中，當血腫塊凝結不能排空時，在血腫塊腔內放置引流管。根據殘余血腫塊總的量每12 小時灌注一次人纖溶酶，2 小時后打開導管引流，以盡快溶解血腫塊，方便清除，降低顱內壓，減少對周圍腦組織的壓迫和破壞[7-8]。總之，三維視覺可視化定向顱內血腫塊清除術聯合人纖溶酶治療腦內血腫塊不僅操作簡單、定位準確，而且損傷小，效果顯著，值得臨床應用。

綜上，三維可視化定向顱內血腫塊清除術結合尿激酶治療高血壓腦出血效果確切，定位準確，可有效清除血腫塊，縮短在醫院停留觀察的時間。