兩種消毒方法對預防導管相關性血流感染的效果觀察

江淑芳 張麗偉 狄佳 祝喜鷹（通訊作者） 戴玉芳 李雪梅 劉惕

（常州市第一人民醫院感染管理科 江蘇 常州 213003）

血液透析是目前臨床上進行腎臟替代治療的主要治療方法，對于無法建立內瘺的患者，置入中心靜脈導管作為血管通路是最佳的選擇[1]。隨著在臨床的廣泛開展，導管相關性血流感染的發病率呈上升趨勢[2]長期留置中心靜脈導管者由于頻繁使用接頭，使導管開口反復的暴露，容易使細菌從接頭處侵入導管，易發生導管相關性血流感染，甚至引起全身感染危及生命[3]。美國疾病控制預防中心（CDC）認為，導管接口是導致導管內微生物定植的一個重要原因[4]。本研究通過兩種消毒導管端口的方法進行消毒，探討利弊，對其與降低導管相關性血流感染的關系進行了分析研究，現將研究結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院血液凈化中心在2018 年10 月—2019 年9 月期間，以頸靜脈置管進行維持性血液透析患者112 例，排除已存在局部和全身感染癥狀，或已合并嚴重心肺疾病及其他器官并發癥者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56 例。

1.2 研究方法

觀察組和對照組均參照2015 版的《血液透析用血管通路護理操作指南》的要求和流程進行規范操作[5]。兩組采用不同的方法對中心靜脈導管端口進行消毒：對照組采用無菌醫用棉簽蘸0.5%碘伏，以順時針螺旋式消毒法分別對導管保護帽、管夾及管口消毒2 遍。檢查導管夾子處于關閉狀態，取下肝素帽，再次用棉簽蘸取0.5%碘伏同法對導管端口消毒。觀察組采用獨立包裝的0.5%碘伏棉片代替無菌醫用棉簽，分別對導管保護帽、管夾及管口消毒2 遍，確認導管處于關閉狀態，取下肝素帽，再次用0.5%碘伏棉片包裹整個中心靜脈導管端口處，采取正反揉搓法≥15 秒消毒導管端口。

選取的操作護士均為血液凈化?？谱o士，對該研究的操作流程進行統一培訓，并全部考核過關。兩組患者穿刺點換藥和封管方式均相同。穿刺點換藥每周三次，均選用氯己定透明敷料。平時治療后常規使用肝素進行封管，在每周末，使用尿激酶加肝素混合液進行封管（尿激酶100000 U加入生理鹽水2mL 后加含12500U 肝素的注射液2mL 配制而成）。

1.3 觀察指標

比較兩組中心靜脈相關性血流感染情況及滿意度。

1.3.1 中心靜脈相關性血流感染的發生情況 根據2013 年由美國疾病控制中心NHSN 頒布的診斷標準[6]：①不同時段抽血的2 套或多套血培養，所分離出的微生物為常見共生菌；②患者至少有以下一種癥狀或體征：③發熱（＞38℃），寒戰，低血壓；癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。以上三個條件均須符合。

1.3.2 患者的滿意度 科內討論設計了滿意度調查表，由兩組患者根據自己的主觀感受進行評分，總分為100 分，其中90～100 分為很滿意，80 ～89 分為滿意，60 ～79 分為不滿意，＜60 分為很不滿意。滿意度=（很滿意例數＋滿意例數）／調查對象總例數×100%。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組性別、年齡、疾病種類、置管天數比較

112 例患者隨機分為觀察組和對照組，各56 例，其中男34例，女22 例，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，由于疾病種類中觀察組多囊腎例數為0，因此采用Fisher 確切概率法進行檢驗，無統計量，僅有P值，見表1。

表1 觀察組與對照組基線情況調查

2.2 兩組中心靜脈相關性血流感染發生情況比較

對照組中發生7 例感染，感染率為12.50%；觀察組發生1例感染，感染率為1.79%；觀察組感染率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.846，P=0.028），見表2。

表2 觀察組與對照組感染率比較（%）

2.3 兩組滿意度比較

共收回滿意度問卷調查表112 份，其中觀察組共53 例滿意，滿意度為94.64%，對照組共41 例滿意，滿意度為73.21%，觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.532，P=0.002），見表3。

表3 觀察組與對照組滿意度比較[n（%）]

3.討論

隨著中心靜脈置管在臨床中的廣泛應用，導管相關性血流感染的發生日趨上升，使臨床醫護人員面臨更加嚴峻的挑戰與考驗。sherertz 等研究報道因中心靜脈端口引起的污染率為33%～45%[7]。導管端口污染是中心靜脈相關性血流感染重要的感染源[8]。有報道導管相關性感染發生率高達8.9%～16.9%，甚至達22.2%[9]。長期置管易引起管腔內血液中纖維蛋白原逐漸沉積，導管表面易形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場所，促使穿刺點局部微生物沿導管表面向體內遷移，并進入血液不斷繁殖，最終導致局部感染，嚴重時可引起全身感染[10]。而且導管接頭為螺旋型，表面凹凸不平，部分血漬、病原菌等易殘留在凹槽內。因此做好中心靜脈導管的正確維護是保障血液透析患者安全的最重要環節。

研究顯示觀察組的導管相關血流感染率（1.79%）明顯低于對照組的感染率（12.50%）。說明使用獨立包裝的0.5%碘伏棉片消毒效果優于一次性棉簽蘸碘伏溶液。獨立包裝的0.5%碘伏棉片，一次性使用，減少了污染的環節。而無菌棉簽一包20 支，啟用后有效使用時間為24 小時，在使用中反復的打開，還需蘸取碘伏消毒液，環節較多，容易污染。而且棉簽擦拭過程中可能會在管壁遺留棉纖維。另外用棉簽蘸碘伏消毒，因護士的個人操作習慣及溶液液面的高低影響著蘸取碘伏溶液的量，過多既延長了待干時間，也有可能進入管路，給患者帶來痛苦；過少又影響了消毒效果。碘伏棉片為統一包裝，所含消毒溶液量適中。

中心靜脈導管端口平面為0.5cm×0.5cm，螺旋扣長度0.6cm，碘伏棉片面積為3.5cm×3.5cm，消毒時能完全包裹住導管端口和螺旋扣，力量均勻的擦拭消毒15s，達到消毒最大化。棉片無紡布自身材質的多孔性也使碘伏易于溢出，與消毒平面無縫隙接觸，使附著在接頭表面的微生物去除，達到更好的消毒效果[11]。在臨床使用的棉簽實際消毒面積小，僅為0.15cm×0.15cm。直接作用于端口消毒力量相對較小，而且用力不均勻，在環形擦拭中，會有重復或遺漏。導管端口消毒的力量小而不均勻且無法用力將四槽處的殘留物擦拭掉，達不到消毒的目的[12]。因此使用0.5%碘伏棉片具有提高消毒效率、增加摩擦面積、增加摩擦力度、減少纖維殘留等優勢[13]。

此外，我們要認真評估，了解患者及家屬，結合具體情況，和患者及家屬共同制訂切合實際的、幫助改變不健康的行為。我們必須落實中心靜脈血流感染預防五項措施，即手部衛生、穿刺導管時，提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導管。本研究顯示使用獨立包裝的0.5%碘伏棉片消毒導管端口的方法能減少細菌的定植，有效降低血管通路相關性血流感染的發生率。同時減少患者發生的不良事件和醫療費用，提高了患者的滿意度，這一結果與周娟[14]等研究報道一致。