機械輔助通氣在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中的應用血管分析

鐘國堅 鐘健榮 陳創(chuàng)生 王盛武

（廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526060）

蛇毒一般分為三類：神經(jīng)毒、血液毒、混合毒。其中，神經(jīng)毒最危險，威脅性較大[1]。神經(jīng)毒毒蛇咬傷病情進展快，很容易發(fā)生呼吸肌麻痹問題，導致患者無法正常呼吸，加劇病情，甚至存在死亡風險[2]。臨床治療中，除了抗蛇毒血清之外，還應采取氣管插管方式，借助呼吸機輔助通氣，確?；颊吣軌蛘：粑?。研究證實[3]，相較于呼吸停止后再使用機械通氣，立即使用機械通氣效果更好。本文選取病例介紹在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中機械輔助通氣效果，陳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取時間為2018 年4 月—2019 年3 月，實驗對象61 例重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者。男性38 例，女性23 例；年齡24 ～65 歲，年齡均值（44.5±3.2）歲；海蛇咬傷4 例，銀環(huán)蛇咬傷27 例，金環(huán)蛇咬傷6 例，眼鏡王蛇咬傷15 例，其余9 例不明毒蛇咬傷；傷后至就診時間0.5h ～2d，平均（24.3±2.1）h；傷后出現(xiàn)呼吸困難時間0.5 ～4h，平均（2.2±0.3）h。（1）納入標準：①曾被毒蛇咬傷；②被咬傷半個小時左右出現(xiàn)頭暈、眼花、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀；③指尖血氧飽和度90%以下，血氣分析PaO260mmHg以下；④患者及家屬對本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除標準：①合并精神、語言障礙；②中途退出研究者。

1.2 方法

在神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中，臨床治療工作包括局部治療、全身治療、機械通氣治療3 部分，具體流程如下：局部治療：切開傷口，做清創(chuàng)處理，負壓吸引，在10mL 生理鹽水內添加2%利多卡因（國藥準字H37022147）、10mg 地塞米松（國藥準字H42020019）、半支抗蛇毒血清，在創(chuàng)口關節(jié)部位進行環(huán)形局部封閉，倘若創(chuàng)口與關節(jié)距離較遠，在創(chuàng)口周邊做局部封閉。全身治療：打開靜脈通道，以兩條為宜，靜脈注射10mg 地塞米松和抗蛇毒血清。以眼鏡王蛇咬傷為例，在250mL 5%葡萄糖注射液內添加1000U 抗眼鏡蛇毒血清，靜脈滴注。肌肉注射20mg 苯海拉明（國藥準字H44022387），監(jiān)測癥狀，倘若加重，24h 內再次注射。機械通氣治療：當患者出現(xiàn)頭暈、眼花、吞咽困難、呼吸費力或加快時，氣管插管，呼吸機輔助通氣，對血氧飽和度實施檢測，分析血氣，依據(jù)病情進展對通氣參數(shù)進行合理調整。

1.3 觀察指標

①記錄患者的通氣時間、住院時間。②分別于氣管插管前、氣管插管后30min 記錄患者的血氧飽和度、動脈氧分壓。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計學軟件（版本：SPSS23.0）處理。計量資料、計數(shù)資料分別采用（±s）、（n，%）表示，各自以t、χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

患者的平均通氣時間為27.4h，平均住院時間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動脈氧分壓均比氣管插管前高，比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 插管前后血氧飽和度、動脈氧分壓變化（±s）

表1 插管前后血氧飽和度、動脈氧分壓變化（±s）

組別 例數(shù) 血氧飽和度（%） 動脈氧分壓（kPa）氣管插管前 61 88.3±4.8 8.2±4.5氣管插管后30min 61 96.4±2.7 12.3±3.4 t-11.487 5.678 P-0.000 0.000

3.討論

受居住、生態(tài)環(huán)境影響，毒蛇咬傷在臨床較常見，病情進展與毒蛇種類、咬傷時間、毒素強弱有關[4]。部分患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷之后到神經(jīng)科就診，雖未見重癥表現(xiàn)，但病情進展非常快，在短時間內，便可出現(xiàn)呼吸衰竭、停止等癥狀，倘若延遲就診或盲目轉診，均有可能對患者的生命安全產(chǎn)生威脅[5]。臨床上，一些患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷，出現(xiàn)呼吸衰竭，導致其死亡。究其原因，神經(jīng)肌肉接頭被蛇毒素阻斷，誘發(fā)弛緩性麻痹，發(fā)生周圍性呼吸衰竭問題，造成缺氧性腦病、肺部感染、循環(huán)衰竭。通常分以下兩種情況：其一，蛇毒作用于運動神經(jīng)末梢突觸前、突觸后，對運動終板上的乙酰膽堿受體產(chǎn)生抑制，影響其作用，造成橫紋肌松弛、呼吸麻痹；其二，蛇毒會對運動神經(jīng)末梢產(chǎn)生抑制，使其無法釋放介質，針對此類呼吸麻痹問題，需用新斯的明治療。神經(jīng)毒素會直接抑制呼吸中樞[6]。

對于重危型毒蛇咬傷患者，有關治療方式尚未有統(tǒng)一標準。當患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷之后，在短時間內便出現(xiàn)呼吸癥狀，提示中毒程度深，倘若未及時治療，很容易造成呼吸停止，不利于患者恢復自主呼吸[7]。倘若于患者呼吸停止之后，進行氣管插管或切開，會增加死亡率。故而，在該過程中，采用氣管插管方式，進行機械通氣，能夠使患者的呼吸功能得到有效改善，提高搶救成功率。與此同時，早期開展呼吸支持治療，還能夠對多器官功能障礙綜合征進行有效預防。臨床診治中，依據(jù)患者的發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等臨床表現(xiàn)，給予氣管插管，用呼吸機輔助通氣，有助于增強臨床療效[8]。該背景下，還要根據(jù)患者的自主呼吸能力，對通氣模式、通氣機參數(shù)進行科學設置、選擇，倘若患者尚能夠自主呼吸，選擇輔助模式即可；反之，當患者的呼吸肌無力觸發(fā)呼吸機，可選擇控制/輔助通氣方式。操作過程中，盡量不選擇呼吸末正壓通氣，避免出現(xiàn)肺部損傷情況，或者，使患者的心功能不全問題加劇。當患者處于恢復期時，應指導其訓練呼吸肌，為后續(xù)撤機奠定良好基礎，還可選擇壓力支持、同步間歇指令等模式，使通氣支持水平降低，直到完成撤機。

臨床上，抗蛇血清應用普遍，患者被蛇毒咬傷后，及時就醫(yī)，很少會出現(xiàn)死亡情況。本文中，患者就醫(yī)后，第一時間給予抗蛇毒血清，針對呼吸肌麻痹、呼吸停止問題，需適當增加抗蛇毒血清用量。然而，抗蛇毒血清一直處于緊缺狀態(tài)，當患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀時，快速進行機械通氣，使其呼吸功能得到暫時改善。結果顯示，患者的平均通氣時間為27.4h，平均住院時間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動脈氧分壓均比氣管插管前高，差異有統(tǒng)計學價值（P＜0.05），提示在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中應用機械輔助通氣治療，能夠縮短通氣、住院時間，提高血氧飽和度、動脈氧分壓，使患者盡快痊愈出院。

綜上，依據(jù)重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者臨床特點、癥狀，實施機械輔助通氣，患者的通氣及住院時間明顯縮短，血氧飽和度和動脈氧分壓顯著提高，說明該治療方式有效性強，值得臨床應用。然而，受限于素材數(shù)量、實驗時間，以至于研究結果普遍性有所缺失，未來一段時間，將搜集整理更多臨床病例信息，再次開展同類研究，得出更加科學、嚴謹?shù)膶嶒灲Y論，為重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷臨床治療工作的開展提供理論支持。