取消藥品加成對公立醫院補償機制影響研究

王 璐

一、引言

藥品加成政策的實施，增加了醫院的收入，為醫院引進先進的醫療設備、提升醫療服務水平和實現自身的發展等提供了必要的物質支撐。但隨著時代的發展，藥品加成的弊端（例如藥價虛高等）也逐漸凸顯。取消藥品加成后，雖然可以從根本上解決“以藥養醫”的問題，但也必然會對醫院的收入造成巨大的沖擊，實行合理的補償機制成為必須考慮的問題。現有的補償機制有市場補償、財政補償等，但是在實際運行中仍然存在缺陷，健全公立醫院補償機制已勢在必行。

二、公立醫院取消藥品加成后的補償模式

現階段，國內公立醫院基本上形成了以市場補償為主、以財政補償為輔的模式，另外還有少量的社會補償。市場補償即醫療收入，一些大型公立醫院的市場補償所占比重可以達到80%～90%，可以分成醫療服務收入和藥品收入兩大類。具體來說，又可以細分成掛號收入、診察收入、治療收入、床位收入等。大多數公立醫院需要市場補償，為自身的正常運營提供必要的資金支持。財政補償分政府補助收入和財政項目補助支出兩部分，大約占5%～8%。雖然從整體上來看，近年來財政補償呈現出上升趨勢，但是增速緩慢，很難滿足公立醫院改革發展的需求。除了上述兩種主要的補償模式外，還有社會補償，但是占比通常不足3%。主要包括企業捐贈、慈善捐款等。

三、公立醫院補償機制存在的問題

（一）財政投入缺口較大

公立醫院的社會公益屬性，決定了取消藥品加成后，政府財政必須對公立醫院提供一定補償。但總體來看，國內公立醫院從財政補償中獲得的收入，不超過總收入的10%，水平較低。從醫院視角來看，財政補償不足，醫院為了自身的運營，很有可能將公益屬性放在次要位置，將增加收入、維持自身運營與發展放在首要位置。這種情況下，個別醫院出現了誘導患者多做檢查、向患者提供高價藥品等不良行為。雖然短期來看，會使醫院的醫療收入增加，但是影響了醫院的口碑與形象，將對其長遠發展產生極大的負面影響。

（二）醫療服務定價不合理

醫療服務收入仍然是現階段公立醫院的主要收入渠道。但是對比來看，現階段公立醫院的醫療服務收費標準，與醫療服務水平和質量相比，存在不匹配的現象。由于物價上漲，無論是人工成本，還是醫療材料、藥品這些日常耗材，其價格都呈現出不同程度的上漲趨勢。而公立醫院的醫療服務價格卻沒有相應幅度的增長。這種情況會導致收不抵支，從而使公立醫院經營困難。調查數據顯示，大型公立醫院在“藥品零加成”政策實行后，減少的收入至少有70%需要通過調整醫療服務的價格予以補償。但是，補償金額實際只能達到40%～50%左右，剩余的20%～30%就成為了醫院的虧損金額。如果此類問題不能得到解決，將會對醫院工作人員的積極性和醫院的可持續發展產生負面影響。

（三）醫院負債率增長及投資結構不合理

近年來，私立醫院的發展，對公立醫院的運營造成了影響。對于公立醫院來說，一方面要順應醫療衛生體制改革的趨勢，另一方面還要應對來自私立醫院的競爭。在雙重影響下，為了提升醫療服務水平，公立醫院不得不增加投入用于改善醫院環境、提升醫療水平和優化硬件設施。而這些項目的開展，都需要大量的資金投入。在財政投入不能滿足自身需求的前提下，許多公立醫院會選擇貸款籌集資金，從而使醫院的負債率呈現出上升趨勢。除此之外，還有一些公立醫院沒有進行充分的市場調研和科學論證，盲目采購一些先進的大型醫療設備，結果使用率不高、長期閑置。投資不合理也導致醫院損失資金，增加了自身的經濟負擔。

四、取消藥品加成后健全公立醫院補償機制的建議

（一）增加財政投入，健全補償機制

1.實行分類補助，完善補償評估標準。一是建立以政府購買服務為主的補償機制。摒除以機構為對象的舊補償方式，轉為以任務為對象的補償方式，即按照醫院承擔任務量的多少給予相應的補償，同時實現兩個“轉變”——以補助人員經費為主轉變為以補助業務經費為主、將綜合項目補助轉變為單項目補助。建立健全的醫院運營和業務拓展成本核算機制，科學合理地測定各醫院財政補助的基數和每年應增加的投入額度。二是確立公立醫院財政補償水平的評估標準。醫院的級別、地區、職能定位不同，所以對醫院的財政補償應從其醫療服務量、服務效率、服務質量、醫療費用控制、運營狀況、承擔的公共衛生責任以及科研教學建設等角度出發，全方面地綜合考慮，以遏制醫療衛生資源的高度集中，避免產生新的不公，保障衛生資源的合理分配與充分利用。

2.加強監督評價，提升補償規范化水平。在適當增加財政投入的基礎上，如何確保這些新增投入能夠全部按照預期得到合理的使用，是補償能否落實，公立醫院的工作開展和改革發展能否向前推進的關鍵。為了杜絕醫院假公濟私、克扣截留等問題，還必須做好配套的監督評價工作，具體可以從兩方面開展。第一，采用硬性規定的方式，確保補償資金的專款專用。政府部門應當出臺面向公立醫院財政補償的使用規定，發揮政策導向和制度約束作用，讓補償機制在陽光下運行。第二，充分發揮信息技術優勢。例如，目前公立醫院已基本上推廣了信息管理系統。政府部門可以利用聯網系統，對公立醫院的各項醫療行為、財政補償的使用情況等，進行全面的、動態的監管，保證醫療衛生資源得到更好的利用。

（二）靈活調整醫療服務的價格

1.健全醫療服務項目成本核算體系。實現從“以藥養醫”向“以技養醫”的轉變，也是醫療衛生體制深化改革的內容之一。醫療服務收費應著重突出醫療技術勞務的價值。根據醫師職稱、工齡等方面的差異，在掛號費、診療費等具體收費項目上，體現出差異，實現知識技能與費用成本的直接掛鉤。當然，在具體費用的設置上，也需要考慮不同地區的經濟水平，避免盲從。除了人工成本外，醫療服務項目還涉及設備成本。在付費模式上，要實現從“按項目收費”向“按病種收費”的轉變，在保證患者必要檢查項目順利完成的前提下，控制收費項目的數量，從而減輕患者的經濟負擔。

2.制定差異化的醫療收費標準。不同地區的經濟發展水平和消費水平存在差異，公立醫院的服務水平、運營狀況等也不盡相同。因此，應當結合各地區的具體情況及公立醫院的實際運營需要，制定差異化的醫療收費標準。為了體現出規范化、公平性，應當由公立醫院所在的省、市級衛生行政部門，聯合物價部門，共同確定醫療服務收費標準。在這一基礎上，還要建立起靈活的、動態的反饋機制，要緊跟社會經濟發展，關注物價上漲幅度，對現有的醫療收費標準進行適應性調整。用合理定價、動態調整、嚴格監督的管理模式，確保醫療服務價格與社會發展相適應，與廣大群眾的消費能力相匹配。

（三）建立健全醫療保險服務體系

政府公共財政提供基本醫療保障的補貼，將醫保機構作為醫療服務的第三方購買者，使醫保機構成為公立醫院的主要補償者之一。醫保付費方式逐步改變了原有的“公立醫院主導醫療費用”的格局，發揮了醫保控制和監督管理醫療行為的作用。政府直接向公立醫院提供補償，存在兩點明顯的不足。其一是整體投入不足，難以滿足公立醫院運營與發展的需求；其二是監管不到位，容易滋生腐敗，造成財政資金的浪費。因此，應當對現行的醫療保險制度進行優化與完善，逐步形成一套成熟健全的醫療保險服務體系。在這一過程中，可以嘗試以下措施，如降低個人繳費基數，進一步提高補償待遇等。從技術層面來看，可以推出全國范圍內的醫保“一卡通”，既能夠為患者提供更多的便利，也提升了醫保辦理的效率。

（四）吸引社會資本，拓寬收入渠道

歐美國家的公立醫院，較早實現了市場化運作。吸納社會閑散資金，一方面提高了資金利用率，另一方面也促進了醫療服務水平的提升。隨著我國醫療衛生體制的深化改革，公立醫院也需要嘗試多元化的融資渠道，爭取在公立醫院和社會資本之間形成“雙贏”的局面。例如，公立醫院進行基礎項目建設或購進大型醫療設備時，由于所需資金較多，為了減輕醫院的經濟負擔，可以采取項目融資或租賃的方式，完成項目建設和設備采購。另外，地方政府出臺各類稅收優惠政策，財政貼息等，也能夠減少公立醫院的成本支出，達到補償的目的。積極開展宣傳，做好監督，號召更多的社會群體為醫院進行慈善捐助，不斷提升社會補償的比例。

五、結語

取消藥品加成對實現“醫藥分離”有積極作用。從普通群眾的角度來看，“藥品零加成”政策的實行，的確能夠緩解以往藥品價格居高不下、百姓看病貴等問題；從公立醫院的角度來看，取消藥品加成后如何獲得合理、充分的補償，則關系到自身的運營與發展。要堅持因地制宜、逐步推進的改革策略，對現行補償機制存在的問題進行解決。還要適當增加財政投入、吸引社會資本，靈活調整醫療服務價格和健全醫療保險服務體系，讓公立醫院在獲得合理補償的基礎上，統籌兼顧，提升醫療服務的水平，實現自身的改革發展。