中西醫結合治療椎體骨轉移癌臨床觀察*

張旭崗 孫偉芬 陳國蔚

骨是惡性腫瘤轉移的常見部位，以脊柱骨、顱骨、骨盆及肋骨等不規則骨多見，其中以椎體轉移的發生率最高[1，2]。惡性腫瘤患者生存期的延長與椎骨轉移發生率的增加有關，椎骨轉移可能導致椎骨骨折以及與脊髓相關的難以忍受的慢性疼痛和神經系統癥狀，從而導致了高昂的醫療費用和患者生活質量的顯著下降[3]。目前國際上公認治療椎體骨轉移癌的方法包括放射治療、射頻消融術、內科藥物治療及微創介入術等，其中放射治療是治療椎體骨轉移癌的首選方式，但傳統的外照射對人體損害較大。為了減輕患者的經濟負擔及治療后的不良反應，微創介入術應運而生，在治療椎體骨轉移癌方面，放射性I125粒子植入術及經皮骨水泥術的研究也是層出不窮，一度成為新的潮流。經皮骨水泥術是一種在影像學精確引導下的微創介入療法，它是經皮穿刺將骨水泥注入椎骨病變部位，從而增強椎體的強度并改善脊柱穩定性，可用于緩解椎體骨折引起的背痛[4]。放射性I125粒子植入術是一種內照射治療，它是利用放射性核素經組織間插植到腫瘤體內，從而起到滅活腫瘤細胞的作用。近幾年來，將放射性I125粒子植入與經皮骨水泥術結合來治療癌癥的研究也不斷出現。Yang等[5]報道，將經皮骨水泥術和放射性I125粒子植入結合到椎體中以進行骨間質近距離放射治療脊柱轉移瘤的聯合技術產生了更好的臨床效果[4]。在中醫治療方面，臨床常用針灸治療椎體骨轉移癌引起的疼痛，有研究表明，針灸與止痛藥物療法相結合對癌癥人群的疼痛控制效果更好。本研究旨在探討溫針灸聯合西醫治療(放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術)椎體骨轉移癌的臨床療效，尋求提高患者生活質量的中西醫結合治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月—2019年8月泉州中醫院腫瘤科收治的30例椎體骨轉移癌患者，均經CT、ECT、MR、PET-CT等影像學檢查有明確的椎體轉移影像表現，且病理診斷明確。將30例椎體骨轉移癌患者隨機分為2組，對照組14例，試驗組16例。對照組中男10例、女4例，其中肺癌12例、乳腺癌2例，均單純給予放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術治療。試驗組中男13例、女3例，其中肺癌15例、乳腺癌1例，在給予放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術的基礎上，術后聯合溫針灸治療。所有入組的患者和家屬均簽署知情同意書，且本課題經醫院倫理委員會批準。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標準①病理診斷為惡性腫瘤，并且影像學有明確椎體轉移影像表現的患者；②有合適的穿刺路徑；③KPS評分>60分；④預計生存期≥3個月；⑤不能耐受或拒絕手術、外放療的患者；⑥可耐受放射性粒子植入術和骨水泥手術者；⑦患者或其家屬同意接受此次治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①椎體原發惡性腫瘤；②椎體壓縮程度超過75%，預計無穿刺路徑；③椎體轉移腫瘤為成骨型且合并椎弓根明顯成骨硬化，預計穿刺困難；④嚴重出血傾向，TPL<50×109/L，嚴重凝血障礙(凝血酶原時間>18 s)，凝血酶原活動度≤40%，抗凝治療和/或抗血小板停用<1周；⑤孕婦及嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；⑥穿刺點并發感染和有大面積潰瘍、壞死者。

1.4 儀器設備原子高科股份有限公司提供放射性I125粒子及粒子植入器械(許可證編號：國環輻證[00042])，粒子參數為：外形尺寸φ0.8×4.5 mm，活性區尺寸0.5×3.0 mm，鈦包殼，活度為0.8 mCi，輻射射程為1.7 cm，半衰期為60 d。上海凱利泰醫療科技股份有限公司提供骨水泥套裝(產品技術編號：國械注進20173657165)，骨水泥套裝由骨水泥、骨水泥工具組成，骨水泥包括粉體組分、液體組分，粉體組分主要為聚甲基丙烯酸甲酯，液體組分主要為甲基丙烯酸甲酯。

1.5 治療方法對照組：①術前進行CT掃描，應用TPS系統制定治療前計劃，確定植入導針數、導針位置、進針路徑和粒子數，確定靶區，處方劑量：130～150 Gy,活度0.8 mci(22.2～25.9)MBq。②讓患者采取俯臥位，CT掃描下定位，常規消毒，鋪巾，麻醉，根據皮膚標記點以骨水泥穿刺針在CT引導下沿事先規定的進針路徑逐步進針直至穿到病灶邊緣，停止進針，退出穿刺針芯，套入一支18G×20 cm介入穿刺針，針尖端達病灶遠側段，經CT核實位置正確，開始植入0.8 mci I125粒子，后退式植入粒子，粒子間距0.5～1.0 cm，粒子完全植入后，退出介入穿刺針，沿外套管插入圓頭導針并固定，退出穿刺針，沿圓頭導針送入擴皮器，達病灶邊緣，退出圓頭導針，送入骨水泥填充器，經CT核實水泥填充器達既定位置，開始注入骨水泥，注入過程中反復掃描核實水泥彌散情況，注射完畢后CT掃描核實后撤針，術后CT掃描，觀察有無骨水泥滲漏、出血、肺栓塞等并發癥。試驗組：手術方法同對照組，然后在術后第1天開始行溫針灸治療(避開穿刺點)，取患者雙側腎俞、雙側膈俞、雙側懸鐘、雙側足三里及阿是穴局部消毒，用1.5寸的針灸針直刺，將艾條切成 2～3 cm長的艾條段插在針柄上，距離患者皮膚2～3 cm，點燃施灸，留針施灸30 min，每天1次，5 d為一個療程，休息2 d后重復下一個療程，連續4個療程。

1.6 觀察指標①對比觀察2組患者術前、術后半月、術后1個月的疼痛情況，采用疼痛數字評分法(NRS評分)進行疼痛療效評價，用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0分為無疼痛，10分為最劇烈疼痛，讓患者自己在數值0～10選用相應的數字代表自己當時的疼痛評分。②觀察2組患者的生活質量評分，采用KPS評分，總分為 100分，10分為一個等級，得分越高，體力功能狀況越好。③觀察治療前后影像學表現并進行隨訪3個月，記錄椎管內血腫、椎弓根斷裂、骨水泥滲漏、骨水泥過敏、肺栓塞等意外情況，觀察治療后1個月、3個月粒子分布情況，有無聚集等。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛評分比較2組患者術前疼痛評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后半個月、術后1個月與對照組比較，試驗組疼痛緩解程度更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS評分比較 [例，M(Q25，Q75)]

2.2 2組患者KPS評分比較2組KPS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者KPS評分比較 [例，M(Q25，Q75)]

2.3 安全性評介在本次研究中，對30例患者隨訪3個月，試驗組16例患者中1例出現骨水泥滲入相鄰椎間盤；對照組14例患者中出現了1例骨水泥滲入椎旁組織，1例粒子移位，但并未出現放射性脊髓損傷等嚴重不可逆的并發癥。所有患者均無發椎管內血腫、椎弓根斷裂、骨水泥滲入椎管和椎間孔、骨水泥滲入椎旁靜脈、椎管受壓、肺栓塞等不良后果。整體來看，試驗組并發癥的發生率低于對照組，差異不明顯，安全性較好。

3 討論

骨轉移癌的發生與周圍組織微環境的改變有關，腫瘤細胞有特定的能力，可以適應骨骼的微環境并引起轉移性病變。斯蒂芬·佩格特(Stephen Paget)首次將這種向骨性描述為“種子和土壤”假說，一旦癌細胞到達骨骼，它們就會遇到骨骼微環境固有的多種細胞，這些細胞有助于建立骨骼轉移性病變[6]。基于“種子和土壤”的機制，骨轉移成為了癌癥常見的并發癥之一。而在骨轉移瘤中又屬椎體骨轉移癌的發生率最高，常見于乳腺癌、肺癌、腎癌等癌種，它主要表現為疼痛、病理性骨折、高鈣血癥及脊髓壓迫等神經表現。2014年《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》指出，癌癥骨轉移治療的目的是緩解疼痛、恢復功能、改善生活質量、預防或延緩骨相關事件的發生。目前國內外的治療均以此為原則，常見的治療方法有放射治療、藥物治療和微創介入手術治療等。隨著椎體骨轉移研究的發展，人們不斷探討對椎體轉移癌患者更有利的治療方式，放射性I125粒子植入與經皮骨水泥術聯合治療椎體轉移癌的前景更加開闊。

經皮骨水泥術是一種局部抗癌方法，它能增強椎體的強度和脊柱的穩定性，從而防止椎體塌陷，減輕背痛和腰酸，1989年，Kaemmerlen[7]將該技術用于治療椎體轉移患者。經皮骨水泥術的作用在于：①增強椎體的穩定性；②減輕疼痛；③利用骨水泥的“熱效應”抑制腫瘤生長。隨著經皮骨水泥術在臨床上的應用，它的治療作用已被廣泛承認。放射性I125粒子植入術屬內照射治療，它是利用放射性核素經組織間插植到腫瘤體內，起到滅活腫瘤細胞的作用，有研究證明它能夠有效控制腫瘤生長，改善患者的生活質量。I125釋放平均能量為28 KeV的伽馬射線，屬于低功率放射性同位素，因此，它能夠以良好的療效和很小的損傷穿透局部組織，利用其發出的輻射破壞雙鏈DNA；而且由于I125放射性核素能量低，體內組織滲透極小(約17 mm)，其發出的放射性能量不足以損害周圍的重要器官，因此，可以較好地保護周圍的組織和器官，并且減少后期組織損傷的發生率[4，8]。放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術將內照射與穩定椎體相結合，兩者相輔相成，不僅能準確持續地滅活腫瘤細胞，還可增強椎體強度，穩定椎體結構，更好地減輕患者的疼痛情況，改善生活質量，具有較好的治療意義。

椎體骨轉移癌在中醫學上屬“骨蝕”“骨瘤”范疇，此病多為癌病后期機體虛弱，瘀血內結，腎虛血瘀所致，其病性多為虛實夾雜。本次研究中，試驗組采用溫針灸，取雙側腎俞、雙側膈俞、雙側懸鐘、雙側足三里及阿是穴。溫針灸首見于《針灸大成》，具有溫通經脈、行氣活血之效。“病在三陰宜灸，病在三陽宜針”，正所謂，虛實夾雜，針灸結合。《黃帝內經》有云：“腎主骨，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合。”這句話指出，骨病的源頭可追溯至腎病，腎俞為腎之背俞穴，臟病多選背俞穴，故骨病取雙側腎俞。懸鐘為八脈交會穴之髓會，具有通經活絡、強筋壯骨之功效，可治骨髓病癥。膈俞為血會，一切血病皆可治之，配合腎俞、懸鐘，可補腎生髓、活血化瘀。足三里為強壯保健要穴，屬足陽明經，多氣多血，治虛勞諸癥。這幾穴配合溫針灸，有行有補，補不留滯，行不傷氣，可以有效增強患者體質，減輕疼痛，改善患者的生活質量。在現代醫學上，針灸也廣泛運用在癌癥患者的止痛治療中，有研究表明，針灸可在一定程度上提高藥物治療癌痛的止痛療效。國家成人癌癥疼痛綜合癌癥網絡(NCCN)指南建議將針灸作為綜合干預措施的一部分，并根據需要配合藥物治療；NCCN指南認為，這些綜合干預措施在脆弱人群(例如，體弱，老年人或兒科患者)中可能尤其重要，在這些人群中，標準藥理干預措施的耐受性較差，針灸是治療癌癥疼痛的一種選擇[9]。

本次研究中，對照組采用放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術治療，試驗組則在術后聯合溫針灸治療。結果顯示，2組患者術前疼痛評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后半個月、術后1個月2組患者疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后1個月的生活質量評分對比，差異有統計學意義(P<0.05)。說明，溫針灸可以調和人體臟腑陰陽，扶正固本，適當提升人體的體質。放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術治療椎體骨轉移癌可以一定程度上緩解患者的癌痛情況，減輕痛苦。兩者聯合，中西合璧，能更好地控制椎體骨轉移癌患者的疼痛情況，提高患者生活質量。

綜上所述，對于椎體骨轉移癌的治療，中西醫結合治療效果優于單純西醫治療，溫針灸聯合西醫治療(放射性I125粒子植入結合經皮骨水泥術)能有效減輕椎體骨轉移癌的癌痛情況，提高患者的生活質量，中西醫結合治療值得推廣。