基礎LH水平過高患者拮抗劑方案中全程使用拮抗劑的效果觀察

林海燕，李予，焦雪丹，謝言信，陳曉莉，王文軍，張清學

(中山大學孫逸仙紀念醫院生殖醫學中心，廣州 510120)

輔助生殖技術(ART)中控制性促排卵方案的發展，主要圍繞著促排過程中通過不同機制抑制黃體生成素(LH)而展開。促性腺激素釋放激素(GnRH-a)降調節長方案中利用GnRH-a與GnRH受體的強親和力，達到垂體抑制，去除內源性LH峰的影響；GnRH拮抗劑(GnRH-ant)方案則利用了GnRH-ant與垂體上GnRH受體的競爭性結合，抑制內源性早發LH峰；黃體期促排卵及高孕激素狀態下促排卵(PPOS)通過內源性、外源性高孕酮水平抑制LH分泌。因此預防早發LH峰是促排卵成功的一個關鍵內容。

目前拮抗劑方案使用廣泛，成為國際上的主流方案之一。按照添加拮抗劑的時間不同主要分為固定方案和靈活方案。固定方案即在給予促性腺激素(Gn)控制性促排卵后的第5～6天加用GnRH-ant；靈活方案即根據最大卵泡的直徑和LH水平加用拮抗劑，一般選擇當主導卵泡直徑達12～14 mm或LH≥10 U/L時加用拮抗劑[1]。在臨床工作中，經常會遇到卵巢高反應的患者，如多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，這類患者基礎LH水平過高，拮抗劑方案在月經第2～4天開始使用Gn時，基礎LH水平常常超過10 U/L。既往對于這一部分患者大多使用口服避孕藥(OC)預處理1～2個月，降低基礎LH后再行促排卵。查閱文獻尚沒有關于基礎LH過高是否需要處理及其對IVF/ICSI結局影響的報道[2-4]。近2年，我中心對這類患者的臨床處理做了一些嘗試，繼續按常規靈活方案添加拮抗劑或者選擇Gn啟動時同時使用拮抗劑。由于目前暫時沒有相似文獻，本研究首次通過回顧性研究分析本中心近1年的臨床相關數據，旨在初步探討以上處理方式對IVF周期結局的影響。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年1～12月在中山大學孫逸仙紀念醫院生殖中心行拮抗劑方案IVF/ICSI助孕的Gn啟動日LH升高(≥10 U/L)的64例患者資料。其中啟動日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant的患者42例為A組，啟動日Gn與GnRH-ant同時使用者22例為B組。同時選取2018年8月啟動日LH<10 U/L、采用靈活方案添加拮抗劑的患者112例納入對照組(C組)。

所有患者資料齊全。收集女方年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、基礎FSH水平、抗苗勒管激素(AMH)水平及Gn啟動日、促排卵第5天或第6天、HCG注射日外周血性激素水平、Gn用量等資料。

二、促排卵方案

采用常規的拮抗劑方案。月經周期第2～3天抽血查性激素FSH、LH、E2、P水平，采用陰道B超檢查雙側卵巢竇卵泡情況，若卵泡大小2～9 mm，即開始使用FSH(珠海麗珠；或默克雪蘭諾，瑞士；或默沙東，美國)每天75～300 U肌肉注射或皮下注射促排卵，每3～5 d監測B超及血性激素水平了解卵泡發育情況。A組患者拮抗劑的添加采用靈活方案，主導卵泡達直徑12～14 mm或LH≥10 U/L時加用加尼瑞克(默沙東，美國)或思則凱(默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.50 mg/d皮下注射直至HCG日。B組患者Gn啟動日同時添加拮抗劑。C組患者拮抗劑添加亦采用靈活方案，與A組相同。當出現至少1個卵泡直徑≥18 mm或至少3個卵泡直徑≥17 mm時予以HCG(珠海麗珠；或默克雪蘭諾，瑞士)4 000～10 000 U或GnRH-a(益普生，法國；或輝凌，瑞士)0.1～0.2 mg 皮下注射扳機。36 h后在陰道B超引導下使用17 G取卵針經陰道穿刺取卵術，取卵后即行胚胎培養3～5 d后行胚胎移植術。黃體支持從取卵日開始使用黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射或陰道用黃體酮膠囊(上海博賞)600 mg/d陰道給藥直至驗孕日。

三、治療結局及觀察指標

比較各組患者的基本資料：年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎FSH等；促排卵情況及妊娠結局：Gn啟動量、促排卵過程中激素水平、添加HMG比例及天數、獲卵數、取消取卵比例，以及臨床妊娠率和取消移植、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高風險比例等。胚胎移植后12～14 d血HCG>20 U/L診斷為妊娠試驗陽性，移植后35 d經陰道B超見宮內妊娠囊者診斷為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/胚胎移植周期總數×100%?；町a指移植后妊娠≥28周分娩至少一活胎。

截至本文撰稿時，仍有部分患者有冷凍胚胎未移植。為了初步評估每個患者的累積活產率，本研究采用了兩種計算方式：樂觀累積活產率(optimistic cumulative live birth rate)，即假設仍有冷凍胚胎未移植患者與已完成治療患者具有相同的機會獲得活產來計算；保守累積活產率(conservative cumulative live birth rate)，即假設仍有冷凍胚胎未移植患者，移植完所有冷凍胚胎仍不能獲得活產來計算。因此保守累積活產率=已經活產者/周期起始或移植患者總數×100%。樂觀累積活產率=[已經活產者+(分析隨訪期內仍有冷凍胚胎未移植者×保守活產率)]/周期起始或移植患者總數×100%。分別計算每移植患者累積活產率，即分母為總的移植患者數目；每啟動周期累積活產率，即分母為總的啟動周期數目。

四、統計學分析

結 果

一、各組患者基本資料比較

3組患者的基本資料比較，A組女方年齡中位數顯著小于其他兩組(P<0.001)；3組間BMI、不孕年限及基礎FSH比較，均無顯著性差異(P>0.05)；B組基礎LH、AMH顯著高于其他兩組(P<0.001)；A、B兩組PCOS患者比例顯著高于C組(P<0.001)(表1)。

表1 三組患者臨床基本資料的比較[(-±s)，M(Q25，Q75)，n(%)]

二、各組患者促排卵資料比較

C組的Gn啟動量中位數水平顯著高于其他兩組(P<0.001)；Gn天數、Gn啟動日P水平在3組間比較均無顯著性差異(P>0.05)；C組的Gn總量中位數水平顯著高于其他兩組(P<0.001)；Gn啟動日LH水平3組間比較有顯著性差異(P<0.001)(表2)。

表2 三組患者促排卵過程各指標的比較[(-±s)，M(Q25，Q75)，n(%)]

3組中分別有22例、8例、48例患者在促排卵第5天抽血查性激素，11例、9例、49例在促排卵第6天檢測性激素，另外3組中分別有9例、5例、15例患者在促排卵第4天或第7天抽血檢測性激素。C組促排卵第5天或第6天及HCG日血LH水平顯著低于其他兩組(P<0.05)；促排卵過程中添加HMG比例、HMG添加天數及總量3組間比較均無顯著性差異(P>0.05)；其他指標包括Gn天數、Gn啟動日E2及P水平，促排卵第5天或第6天E2及P水平，HCG日E2及P水平3組間比較均無顯著性差異(P>0.05)；促排卵第5～6天，A、B組中LH≥10 U/L患者比例均略高于C組，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

促排卵過程中激素變化趨勢圖顯示，B組患者在促排過程中E2及LH水平均略低于A組患者，但尚無顯著性差異(P>0.05)(圖1)。

三、3組患者臨床結局各指標比較

A、B組獲卵數顯著高于C組(P<0.05)；總共6例患者取消取卵周期，A組無取消取卵病例，B組1例患者因早發LH峰取消取卵，另5例患者中均來自于C組，其中4例患者因卵巢反應不良取消周期，1例患者提前排卵取消周期；B、C組取消取卵的比例分別為4.54%、4.46%，取消原因包括提前排卵、卵巢反應不良；B組的取消移植周期比例相對最高(50%)，但與其他兩組比較尚無顯著性差異(P>0.05)；B組因OHSS高風險取消移植比例亦最高(45.45%)，但與其他兩組比較尚無顯著性差異(P>0.05)；B組患者的樂觀累積活產率顯著高于A、C組(P<0.05)；保守累積活產率亦有高于A、C組的趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

圖1 不同組間促排卵過程中血LH和E2水平變化趨勢

表3 三組患者臨床結局各指標比較[(-±s)，%]

討 論

隨著ART快速發展，對于促排卵過程激素變化的探討越來越深入。卵泡中晚期的早發性LH峰及過早黃素化引起學者們的關注，但對于早卵泡期LH、基礎LH水平的關注較少。早發LH峰通常是指卵泡成熟前或卵泡徑線未達HCG注射標準前出現的內源性LH峰。早發LH峰可導致過早排卵和黃素化，影響獲卵、卵母細胞質量和子宮內膜容受性，導致ART周期取消率增加，出現受精率、胚胎質量、著床率和臨床妊娠率下降等不良結局[5]。

外周血基礎LH升高(≥10 U/L)主要見于兩類患者，一類是臨床常見的PCOS患者，另一類是卵巢功能低下或者衰竭的患者，以高齡或圍絕經期女性多見。本研究中納入基礎LH升高的患者主要是PCOS患者(A、B組中PCOS患者均占70%以上)。PCOS患者內分泌紊亂的常見性激素表現為LH/FSH倒置、LH大于10 U/L等，其發生率介于35%～90%之間[6]。PCOS患者中早發LH峰發生率達38%[7]。本研究中啟動日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant的患者促排卵第5天血LH≥10 U/L占11.9%，高于啟動日Gn與GnRH-ant同時使用組患者。因為本研究是回顧性分析，推測之前醫囑是建議多卵泡發育的早發LH峰高?；颊叽倥怕训?天復診，低?；颊叩?天復診，還有少部分患者第4天和第7天測性激素，故檢測性激素水平的時間不同。已有文獻報道促排卵第5～6天給予GnRH-ant抑制LH，可使LH下降到安全水平，有機會挽救該助孕周期，獲得較滿意的助孕結局[5，8]。對于基礎LH過高的患者，可能高生物活性的LH會增加卵泡募集，常規促排卵4 d后更易出現過多卵泡發育，體內雌激素水平上升迅速并明顯增高，易出現垂體正反饋LH峰，且難以抑制，出現過早黃素化。

雌激素對正常女性垂體GnRH敏感性的影響是雙相的，可表現刺激性作用即正反饋效應或抑制性作用即負反饋效應，且存在劑量和持續時間的依賴性[6]。促排卵4～5 d后，伴隨著多個卵泡生長發育，體內雌激素水平升高明顯。在臨床上有部分患者基礎LH高，未作處理，促排卵4 d后，隨著雌激素水平的升高，LH水平有所下降。這部分患者卵泡生長緩慢或卵巢慢反應，E2水平上升慢，推測對垂體GnRH敏感性主要以抑制性為主。若卵巢高反應，多個卵泡同時發育，生長迅速，E2水平上升明顯，作用時間長，對垂體GnRH敏感性主要為刺激性作用，正反饋誘發LH峰。既往學者通過回顧性分析發現卵巢高反應患者使用固定方案添加拮抗劑時，雌激素水平高于669 pg/ml(2 448.54 pmol/L)患者易出現早發LH峰[15]。本研究中啟動日Gn與GnRH-ant同時使用組患者促排卵第5、6天雌激素水平均較低。由于樣本量偏小，3組患者的取消移植率、取消取卵率、OHSS高風險比例比較均無顯著性差異。從3組患者年齡預測啟動日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant組患者臨床妊娠率可能最高，但結果顯示3組間每移植周期臨床妊娠率比較無顯著性差異。樂觀及保守累積活產率結果提示全程添加拮抗劑與靈活添加拮抗劑相比，前者的樂觀累積活產率明顯增高，是否與全程拮抗劑添加有關有待于進一步擴大樣本量設計前瞻性研究加以探討。

GnRH-ant早在1999年開始使用，主要用于IVF/ICSI促排卵中預防早發LH峰。如不使用GnRH類似物，大概20%的IVF促排卵周期會出現LH峰。拮抗劑的使用為控制垂體功能提供了新思路、新方法。動物試驗結果證明在動物動情周期早期(1～5 d)使用拮抗劑不影響周期長度，說明早卵泡期使用拮抗劑不影響卵泡生長及排卵[9]。另有研究表明在正常月經周期中卵泡差異化前1～2 d體內LH水平會上升，此時給予單次劑量拮抗劑，LH水平連續兩天降低約50%，但并不影響優勢卵泡的生長[10]。有研究證實在PCOS患者宮腔內人工授精(IUI)促排中使用全程拮抗劑是有效的方法，可以獲得滿意的臨床妊娠率[11]。即在卵泡早期使用拮抗劑并不影響卵泡生長。早在2003年Kolibianakis等[12]通過小樣本隨機對照研究 (n=60)，發現全程使用拮抗劑(Gn啟動日開始)相比固定方案(促排卵第6天開始)添加拮抗劑，前者LH及E2水平均明顯降低，而成熟卵子數無明顯差異，種植率兩組相當(33.9% vs. 30.5%)。但上述研究均排除了PCOS患者，基礎LH或啟動日LH均小于10 U/L，因此有學者認為需對早卵泡期高LH水平的PCOS患者開展研究[13]。2018年有學者回顧性分析卵巢高反應患者[基礎竇卵泡數(AFC)≥15個或預期高反應患者]固定方案添加拮抗劑的臨床資料發現，早發LH峰發生率約為15.6%，尤其是AFC≥22個及添加拮抗劑日E2水平≥669 pg/ml(2 448.54 pmol/L)患者易出現早發LH峰[14]，因此作者建議對于高反應患者促排第4天或更早添加拮抗劑。本研究納入人群中PCOS患者比例居多，比較Gn啟動日全程使用拮抗劑與靈活方案使用拮抗劑的相關指標，研究結果提示早卵泡期LH及E2水平有降低的趨勢。有研究報道卵泡早期高LH及E2可能影響子宮內膜，降低種植率[15-16]，低LH水平可獲得更高的持續妊娠率[17]。PCOS患者Gn啟動日開始使用拮抗劑與長方案比較，兩種方案的妊娠結局相當[18]。因此早卵泡期LH水平與妊娠結局的關系尚無定論，PCOS患者全程使用拮抗劑方案值得深入研究。

外周血LH的檢測采用的是化學發光法，血清LH水平并不能完全代表具有生物活性的LH。既往研究表明PCOS患者體內LH的生物活性明顯增高[6]，但亦有研究推測PCOS患者中基礎LH高說明存在著LH同分異構體(isoforms)[19-21]。由于LH存在多種酸堿類型，體外生物活性更強，體內半衰期更短，推測這種雙重表現，可能通過更快速地清除體內LH而部分減弱過量LH驅動胰島素致敏的卵泡膜細胞分泌雄激素的作用[19-20]。而PCOS患者高頻率、高幅度的LH過量分泌，在雌激素的正反饋下極有可能發生疊加作用，誘發早發LH峰風險增加。臨床工作中確實遇到部分患者LH過高，拮抗劑無法抑制，最終取消周期的案例。推測PCOS患者體內存在大量LH同分異構體，半衰期短、體內清除快，導致體內LH相對不足，那么是否需要在促排過程中添加含LH成分的促排卵藥物尚無定論。既往研究證實在拮抗劑方案中添加LH僅使高齡人群獲益[22]。本研究中，比較了3組添加HMG的比例及天數，3組間無顯著性差異。因此，對基礎LH高的PCOS患者如何處理可能降低各種風險(包括早發LH峰、卵巢反應不良等)，仍值得進一步深入探討。

在既往的臨床工作中，我們認識到PCOS患者基礎高LH與胰島素抵抗及高雄激素血癥密切相關，主張糾正胰島素抵抗及高雄激素血癥后再復查基礎性激素。但仍有部分特殊患者高LH水平難以糾正，本研究中涉及的全程使用拮抗劑也是針對這一部分特殊患者做的嘗試。早發LH峰在整體拮抗劑方案人群中可能并不高，但在特殊人群中發生風險高。全程使用拮抗劑通過進一步降低卵巢高反應患者雌激素水平的快速上升、早發LH峰風險，有改善臨床結局的趨勢。

因為本研究是回顧性分析，且是對臨床特殊病例處理的初步嘗試，納入研究的樣本量較小，同時不可避免存在臨床醫生使用方案時的選擇偏倚，因此，研究結論有一定局限性。但從分析的數據來看，對于基礎LH水平過高(≥10 U/L)的患者，嘗試使用全程拮抗劑平穩控制LH水平是可行的，可能有助于降低高?；颊咴绨lLH峰的發生風險及改善助孕結局。但對于全程使用拮抗劑的必要性及高LH的截斷值，尚需要大樣本的前瞻性對照研究加以探討。