信息化在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

劉亦婷 杭富云 于濤十堰市太和醫(yī)院

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保制度的覆蓋率得到不斷提升，醫(yī)療行業(yè)也提出了“以患者為中心”的改革要求。在全民醫(yī)保的今天，醫(yī)院作為醫(yī)保管理工作的第一線，對全流程醫(yī)保信息化管理的需求正變得日益迫切[1-2]，并將改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，以患者安全為核心，患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)院管理的重要課題[3-4]。

隨著國家醫(yī)保的全面覆蓋，全國基本醫(yī)療保險率超95%，且各醫(yī)保軟件服務(wù)提供商均向醫(yī)院開放接口，可通過接口輸入患者身份證號查詢醫(yī)保參保信息[5-6]。辦理入院后患者或家屬需要到多部門辦理各種手續(xù)，才能正常完成出院的醫(yī)保報銷，通過信息化技術(shù)手段改善醫(yī)院服務(wù)流程，創(chuàng)新智慧服務(wù)模式已成為優(yōu)化醫(yī)保登記流程、提高醫(yī)院運行效率、改善患者就醫(yī)體驗的重要舉措[7-10]。基于此，十堰市太和醫(yī)院醫(yī)保管理部決定充分利用信息化，采取新的醫(yī)保登記流程，經(jīng)過一段時間的運行取得了良好的效果，得到了患者及臨床科室的充分肯定，現(xiàn)將該醫(yī)院服務(wù)流程過程介紹如下。

一、原醫(yī)保登記流程

隨著醫(yī)院的建設(shè)以及醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)院軟硬件平臺和醫(yī)療技術(shù)水平已達到地市州領(lǐng)先水平，但醫(yī)保登記流程仍沿襲面對面人工辦理模式，未從患者角度做出合理安排，導(dǎo)致登記環(huán)節(jié)眾多，辦理效率底下，造成信息孤島[11-12]。醫(yī)院滿意度測評顯示，醫(yī)保登記環(huán)節(jié)患者滿意度普遍不高。針對這一現(xiàn)狀，醫(yī)院通過流程追蹤、醫(yī)務(wù)人員反饋等方法對入院醫(yī)保登記流程進行了深入調(diào)研、發(fā)現(xiàn)存在如下問題。

（一）辦理流程繁瑣

醫(yī)保患者辦理身份登記，需要首先到病區(qū)審核人證是否一致，杜絕冒名頂替，然后由患者或家屬持有效身份證件到醫(yī)保審核窗口辦理，最后再到收費窗口完成身份變更，整個過程完成后回病區(qū)繼續(xù)治療。在此期間需要經(jīng)歷三個部門，并且由于醫(yī)保審核窗口和收費窗口是服務(wù)于全院科室，所以很大機會存在長時間排隊等候的可能，就醫(yī)感受不理想。如圖1示。

圖1.原流程圖

（二）審核環(huán)節(jié)智能化程度不高

原審核環(huán)節(jié)，需在不同的醫(yī)保網(wǎng)頁中查詢患者參保情況，核對基本信息，核對一致后，合并整理信息至登記表格，并在電子入院證中，再次錄入并保存。相同信息多次重復(fù)錄入，影響辦公效率，容易信息不一致，可能造成醫(yī)保登記不通過，造成患者反復(fù)周折。

（三）辦理時段分布不均

通過對醫(yī)保患者辦理登記手續(xù)的時間分布分析發(fā)現(xiàn)，上午的登記量占據(jù)全天總量的76.75%；8:30至10:30兩小時內(nèi)更是占據(jù)了上午醫(yī)保登記辦理量的 60.25%（詳見圖2）。在這兩個小時內(nèi)，醫(yī)保登記人員工作負荷大，導(dǎo)致患者排隊等待時間長，但在其它時段內(nèi)，工作人員存在大量空窗時間。

圖2.時間人數(shù)分布占比圖

（四）額外增加醫(yī)護人員工作負擔(dān)

醫(yī)護人員在負責(zé)治療的同時，還要負擔(dān)起提醒患者及時辦理醫(yī)保登記手續(xù)的責(zé)任，在一定程度上增加了醫(yī)護人員的工作量，影響了其工作效率，有產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險。

二、現(xiàn)醫(yī)保登記流程

由十堰市太和醫(yī)院醫(yī)保管理部、信息資源部、臨床科室等多部門協(xié)作，聯(lián)合制定方案優(yōu)化流程，針對醫(yī)保登記流程存在的問題，通過小組討論、專家咨詢、患者滿意度調(diào)查等方法，以信息化建設(shè)為依托，自主研發(fā)醫(yī)保登記系統(tǒng)，將臨床科室、財務(wù)科室、醫(yī)保審核科室相關(guān)信息有效整合在一起，對醫(yī)保登記流程進行再造，確立了“方便患者、提高患者綜合滿意度和減輕醫(yī)護人員工作負擔(dān)”的工作目標(biāo)。

（一）改進措施

1.強化病區(qū)的信息核對職責(zé)

患者持入院證或門診ID號在收費處繳費辦理入院手續(xù)后，可直接到病區(qū)護理站辦理入科，病區(qū)醫(yī)護人員核對患者身份證或者社會保障卡是否本人，并準(zhǔn)確記錄其身份證號碼，后續(xù)的手續(xù)交由醫(yī)保審核人員后臺處理。

2.加強智能化信息整合分析建設(shè)

借助信息化把患者身份證號碼及電話號碼等基本信息同步到醫(yī)保審核系統(tǒng)中，審核人員通過身份證號碼查閱醫(yī)保系統(tǒng)，核對患者基本信息，個人參保信息，核查其參保狀態(tài)是否正常，（即不存在醫(yī)保欠費、免責(zé)期等），并結(jié)合醫(yī)生病例，各項檢查結(jié)果，分析其住院病種及住院情況是否符合報銷，（即不存在打架斗毆、酗酒、交通事故、自殺自殘、工傷、應(yīng)由第三方負責(zé)的、整形美容類、斜視、計劃生育類發(fā)生的醫(yī)療費用等）。

3.實現(xiàn)醫(yī)保登記信息實時推送

在后臺辦理過程中，若審核不通過，則通過短信或電話方式反饋到預(yù)留的電話號碼上，并告知審核不通過的原因，若有疑問可到人工窗口重審。若審核通過，則醫(yī)保審核人員推送審核信息到收費處，由收費處完成身份變更，（醫(yī)院系統(tǒng)顯示市職工、縣職工、城鄉(xiāng)居民、省醫(yī)保等）。

整個過程患者只需在病區(qū)提供基本信息，信息在病區(qū)、醫(yī)保審核部門、收費處間通過信息化手段流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)讓患者少跑路，信息多跑路。讓患者入院后在不出病區(qū)的情況下，就可完成整個醫(yī)保登記手續(xù)的辦理。如圖3示。

圖3.優(yōu)化后流程圖

通過一段時間的試點取得了很好的效果，患者從辦理入院到出院報銷只需在收費處就能一步完成，這樣既節(jié)省了患者就診治療時間同時也讓患者能在住院期間安心治療，減少了患者的后顧之憂，還在一定程度上提高了工作效率，減輕醫(yī)護人員工作量，提升了患者就醫(yī)體驗。

（二）流程再造效果

1.流程環(huán)節(jié)明顯減少

與原流程相比，流程再造后醫(yī)保登記辦理環(huán)節(jié)大大簡化。在院患者醫(yī)保登記，由原先的跑三個部門簡化為在病區(qū)即可完成，真正實現(xiàn)了醫(yī)保登記辦理的“一站式”服務(wù)。

2.辦理時間明顯縮短

以當(dāng)日患者醫(yī)保手續(xù)辦理為例，省去了患者從病區(qū)到醫(yī)保審核窗口走動時間，省去了在醫(yī)保審核窗口排隊等候時間，省去了在收費處交卡排隊等待時間，患者醫(yī)保登記的辦理時間從30±5分鐘縮短到1±0.5分鐘，降幅90%，大大提高了醫(yī)保登記辦理效率。

3.患者滿意度明顯提升

通過對患者滿意度調(diào)查，與2019年相比，2020年第一季度醫(yī)保身份患者的滿意度達到95.6%，增加了近5個百分點，醫(yī)保登記相關(guān)投訴也明顯降低。

三、討論

當(dāng)前，大型公立醫(yī)院擁有先進的醫(yī)療設(shè)備和高水平的醫(yī)療技術(shù)，大部分患者選擇相信大型三甲醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院人滿為患。以湖北省十堰市太和醫(yī)院為例，該醫(yī)院2019年門診量達147萬人次，出院患者達14.54萬人次，醫(yī)保身份出院患者達12.23萬人次，占總?cè)藬?shù)的84.1%，“排隊時間長”是每位患者到醫(yī)院就診最直接的感受。通過流程優(yōu)化可以不斷完善就醫(yī)流程、同時提高工作效率。以患者為中心、提高患者滿意度一直是公立醫(yī)院醫(yī)療改革的工作重點，患者就醫(yī)體驗的好壞是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低的關(guān)鍵，良好的就醫(yī)體驗不僅能使患者和家屬感到輕松，更能讓患者和家屬成為醫(yī)院口碑的宣傳者，為醫(yī)院帶來不可估價的社會效益和經(jīng)濟效益。

醫(yī)保登記是患者能否享受醫(yī)保報銷的重要環(huán)節(jié)，通過臨床醫(yī)務(wù)人員反饋和數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查等方法，找出原有流程中的不適宜環(huán)節(jié)，依托信息化手段，設(shè)置新流程，打通原有醫(yī)保登記流程中信息化孤島，保證工作有序、連貫和準(zhǔn)確，最終取得了較好的效果。

四、結(jié)語

在系統(tǒng)實際運行中發(fā)現(xiàn)，雖然自主研發(fā)了醫(yī)保登記軟件等，但其在使用初期，可能會不斷產(chǎn)生新的問題，影響到患者醫(yī)保登記流程，這就需要醫(yī)院信息部門根據(jù)問題反饋，及時不斷改進。另外，由于人力資源和場地限制，我們尚無法合理分配整合人員，但希望通過未來信息技術(shù)建設(shè)，引入智能審核系統(tǒng)，節(jié)省窗口接待人力，進一步提高醫(yī)保登記效率。我們要進一步改變服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量，真正為患者著想，讓良好的就醫(yī)服務(wù)貫穿于患者從入院到出院的全過程中，進而促使醫(yī)院工作良好運行。