肢體缺血后處理對腦梗死患者的作用效果

劉芳怡 宋壘壘

漯河醫學高等專科學校

缺血性腦血管疾病為臨床常見疾病，致殘率、致死率高，嚴重影響人類健康、增加患者家庭及社會負擔。溶栓治療為該病主要治療方式，但再灌注治療可增加器官組織及神經功能損傷。肢體缺血后處理（limb ischemic post-conditioning，LpostC）屬通過激活內源性神經保護機制，以改善神經缺損、減少相關器官組織損傷重要干預方式，其保護機制可能與干擾AKT/GSK3β信號通路、減少神經元細胞凋亡相關，因此考慮將其應用至腦梗死溶栓治療中，可能會彌補溶栓引發的神經損傷、改善患者神經功能及預后水平[1]。臨床研究中發現，充氣式止血帶等醫療器械，可實現下肢缺血后處理，具操作簡便、創傷小等特點，可保證LpostC干預效果。為此，本次研究選86例腦梗死患者，依據治療方式分組，評價LpostC對其影響。

一、資料與方法

（一）一般資料

選我院2018年1月至2019年12月期間86例腦梗死患者為研究對象，依據不同干預辦法分為對照組、研究組，各43例。對照組男性26例、女性17例，年齡42～80歲，平均（67.86±3.77）歲；病程2h～7d，平均（2.02±0.68）d；其中合并高血壓35例、合并糖尿病16例；研究組男性29例、女性14例，年齡43～80歲，平均（68.01±4.12）歲；病程3h～7d，平均（2.11±0.49）d；其合并高血壓39例、合并糖尿病19例；組間患者資料相近（P＞0.05）；研究符合醫學倫理。

（二）納入與排除標準

納入標準：且均經影像學確診；首次發病，或既往發病后未留有后遺癥及相關體征；梗死面積在3分之1以下，NIHSS評分在2-9分之間；患者年齡在40-80之間；在腦梗發作6個小時內入院，應用動脈或者靜脈溶栓者，臨床表現以四肢癱瘓為主。受試者家屬簽署知情同意書。

排除標準：病情危急、患者無法配合完成相關治療者；發病前半年時間內重大手術史、重大疾病史；嚴重精神異常性疾病者；合并腦出血者；合并惡性腫瘤、肝臟疾病、心臟疾病者。

（三）方法

對照組：接受常規內科治療，包括吸氧、溶栓治療、抗血小板聚集、營養神經治療等。

研究組：溶栓治療時，實施LpostC治療：將充氣式止血帶置于患者一側股動脈，充氣至壓力為180mmHg，維持肢體遠端短暫缺血；持續5min后放氣；同時另一側下肢實施相同操作，雙下肢均放氣完成為1個循環；每次共實施3個循環，每天治療1次，連續治療3d。治療期間若患者出現心悸、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀則立即停止治療。其它治療方法與對照組相同。

（四）觀察指標

（1）比較兩組患者治療前、治療2周時神經功能，以NIHSS（美國國立衛生研究院卒中量表）表示，共包括11項評價內容，總分42分，分數高表示神經缺損嚴重；（2）比較兩組患者治療前、治療2周時MMP-2（血清基質金屬蛋白酶2）、MMP-9（血清基質金屬蛋白酶2）水平，以免疫吸附法測定，其水平低表示器官組織損傷小；（3）比較兩組患者治療前、治療2周時血液相關指標，包括PAG（血小板凝聚率）、IMA（缺血修飾白蛋白），前者以比色法測定、后者以比濁法測定，其水平低表示血液凝集風險低、器官組織缺血水平低。

（五）統計學方法

二、結果

（一）治療前、治療2周NIHSS水平

兩組患者治療前NIHSS水平相近，比較無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組NIHSS評分較對照組低，比較有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前、治療2周患者NIHSS水平（±s，分）

表1 治療前、治療2周患者NIHSS水平（±s，分）

組別 n 治療前 治療2周對照組 43 7.48±0.97 4.26±0.59研究組 43 7.51±0.48 3.74±0.91 t 0.182 3.191 P 0.856 0.008

（二）治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平

兩組患者治療前MMP-2、MMP-9水平相近，比較無統計學意義（P＞0.05）；治療2周研究組MMP-2、MMP-9水平較對照組低，比較有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

表2 治療前、治療2周MMP-2、MMP-9水平（±s）

組別 n MMP-2（ng/mL） MMP-9（pg/mL）治療前 治療2周 治療前 治療2周對照組 43 17.86±1.24 16.05±2.12 1028.84±123.58 838.93±91.57研究組 43 17.91±1.38 14.87±1.20 1035.77±112.74 792.64±85.06 t 0.177 3.176 0.272 3.134 P 0.860 0.002 0.787 0.002

（三）治療前、治療2周PAG、IMA水平

兩組患者治療前PAG、IMA水平相近，比較無統計學意義（P＞0.05）；治療2周研究組PAG、IMA水平均低于對照組，比較有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前、治療2周PAG、IMA水平（±s）

表3 治療前、治療2周PAG、IMA水平（±s）

組別 n PAG（%） IMA（U/mL）治療前 治療2周 治療前 治療2周對照組 43 72.53±7.84 66.14±5.26 97.84±11.02 95.85±6.79研究組 43 73.19±6.73 63.18±3.29 98.13±9.73 93.01±4.20 t 0.419 3.129 0.129 2.333 P 0.676 0.009 0.897 0.022

三、討論

早期溶栓治療，為腦梗死公認有效治療方式，但短時間內快速恢復血流灌注，可誘發機體再灌注損傷、增加相關神經損傷，因此如何保腦梗死溶栓后再灌注安全性，為目前亟待解決的問題。遠距離缺血后處理，指一個器官缺血后，在遠隔器官位置實施缺血后處理，幫助器官組織適應缺血耐受，進而減輕血流再灌注損傷、同時保護缺血器官、降低血栓再形成風險、改善預后。而LpostC，指在器官或組織缺血后再灌注時，立即對肢體進行一次或多處短暫缺血及再灌注處理，以減輕再灌注時造成的副作用，其操作簡單、可操控，有利于在臨床展開[2]。

相關研究表示，LpostC處理后，AKT/GSK3β信號通路細胞自噬能力增強，Caspase-3（半胱氨酸蛋白酶-3）水平相應下降，進而對腦缺血再灌注損傷起到一定保護作用。本次研究中發現，治療2周研究組患者NIHSS水平顯著低于對照組，且MMP-2、MMP-9水平均較對照組低，考慮原因為，MMPs（基質金屬蛋白酶）屬炎癥介質，在人體組織中分布廣泛，其水平升高提示與細胞凋亡、神經損傷、興奮等因素相關，進而引發腦水腫血腦屏障出血性轉化；而經LpostC治療后，可影響p38MAPK（絲裂原活化蛋白激酶）通路活性，抑制MMP-9表達，進而減少血腦屏障被破壞程度，并起到保護神經功能作用。研究結果發現，治療2周研究組IMA、PAG水平均較對照組低，考慮原因為，IMA為機體缺血損傷早期表達信號，PAG表示血液狀態；實施LpostC治療后，通過充氣止血帶加壓、放氣過程，有助于動脈血液緩慢、勻速灌注，使機體產生一定程度缺血耐受，產生內源性神經保護、降低機體氧化應激反應，同時可抑制血小板聚集，減少再次血栓形成風險，可與溶栓治療協同改善患者血管內功能，進而可降低患者再灌注損傷、改善預后。丁文婷[3]在研究中對200例缺血性腦卒中患者隨機對照研究中，對100例患者實施遠隔缺血適應療法，共維持治療12個月，與不實施干預患者相比，缺血后處理可降低患者疾病危險程度、改善血脂水平，抑制血液中血栓凝集、改善臨床癥狀，降低再次血栓形成風險，以保護患者心腦血管功能、改善預后，與本次研究觀點一致。

綜上，對腦梗死患者實施肢體缺血后處理，可改善患者神經功能、降低器官組織損傷，效果顯著；但目前此種治療方式具體操作方式仍無具體標準，需進一步探索。