基于電子病歷系統應用評價標準的合理用藥系統建設實踐

韋 鑫，李星霖

(柳州市工人醫院，廣西 柳州 545000)

0 引言

國家衛健委在2018年12月《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》[1]中，要求醫院持續推進以電子病歷為核心進行信息化建設，制定了《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》(以下簡稱《標準》)[2-3]。患者在醫院進行診療時，不合理用藥的情況一直存在，建設一套規范、有效的合理用藥系統是解決該問題的關鍵。根據《標準》對醫院合理用藥系統進行構建，電子病歷系統能夠實時調用合理用藥監測子系統，并利用審方系統對門診和住院的藥品處方及醫囑進行實時審核，利用門診及住院處方點評系統及抗菌藥物管理系統進行分析和監管，達到減少不合理的用藥問題，降低患者用藥問題的發生率。

1 系統建設

通過分析臨床藥物實際應用的具體需求，結合臨床合理用藥專業工作的特點，即用藥事前提示、事中審核和事后點評分析的模式，開發出基于電子病歷系統應用評價標準的合理用藥系統，并且符合醫院合理用藥管理標準，總共包括合理用藥監測、處方點評、抗菌藥物管理、互動審方幾個子系統。該系統通過醫院信息集成平臺[4]與HIS，EMR和LIS等其他醫院信息進行交互，在藥品應用的各個過程中能夠實現各系統間信息的互聯互通，合理用藥系統框架如圖1所示。

圖1 合理用藥系統框架

1.1 合理用藥監測系統

合理用藥監測系統在醫生進行開具門診藥品處方或住院藥品醫囑時，能夠實時對藥品信息進行監測，以提示及規范其用藥行為。該系統的具體功能有：不良反應審查、藥物相互作用審查、自定義知識庫等。醫生開藥時在病歷系統中輸入藥品，可以立即查詢該藥品的說明書，在保存藥品處方或醫囑的同時系統能夠實時判斷用藥合理性。

1.2 互動審方系統

互動審方系統作為醫生開藥過程中的實時審核工具，能夠保證患者使用的藥品符合醫療原則。該系統主要包括門診和住院審方、審核意見預設、消息互動和知識庫設置等。系統在醫生開藥時對有問題的處方給出不同級別信息提示：一般問題黃色，二級問題顯示標識為橙色，嚴重問題顯示標識為紅色。默認情況下，審方系統會自動通過一般問題和二級問題的處方，而嚴重問題的處方則會進入人工干預流程。藥房的藥師進行實時人工審方，并給出相應的審方意見。

1.3 抗菌藥物管理系統

抗菌藥物管理系統是利用信息化手段規范抗菌藥物的使用，對醫生擁有抗菌藥等級權限、使用頻率以及使用規則進行整體控制，避免原先由于抗菌藥物使用前期使用不做控制，后期出問題再補救的情況。該系統主要包括抗菌藥物使用情況統計、抗菌藥物指標預警情況和抗菌藥不合理使用情況監控等。該系統既滿足醫院上級主管部門對公立醫院抗菌藥使用強度的監管指標，又滿足醫院在藥事質量管理的要求。

1.4 處方點評系統

處方點評系統是按照選定時間范圍隨機抽取處方，并按照抽查出的問題處方進行點評。住院用藥醫囑點評則以患者病歷、檢驗檢查數據等醫療信息為依據實施綜合點評。該系統主要包括處方和醫囑抽查與點評、發藥前處方點評、點評審核等。藥師根據處方點評結果對醫生開藥期間存在不合理用藥問題，通過電子病歷系統向開藥醫生發送點評內容，讓其明白原因。

2 建設效果

在《標準》發布以后，本院作為廣西壯族自治區一所大型綜合三甲醫院，立即根據自身實際情況與其進行對照研究，同時積極構建符合6級標準的合理用藥系統。使合理用藥與電子病歷系統相結合，在醫生開藥品醫囑/處方、藥師審核、發藥、處方點評、抗菌藥物使用控制等一系列過程進行合理用藥監控以及藥品閉環管理，促使醫院提高藥事管理水平與合理用藥水平，提高患者滿意度。

2.1 滿足電子病歷系統應用評價標準

在設計和建設合理用藥系統過程中，柳州市工人醫院以電子病歷為核心進行設計與實施，把《標準》中的功能要求和數據質量要求當作最終目標，切實完成合理用藥各項子系統的開發。對于門診和住院藥品調劑，完成了藥物知識庫對藥品使用的情況進行檢查與提示，實現藥物之間、藥物與診斷的檢查，滿足處方評價結果經過內部網絡傳給等要求，數據質量也達到標準要求。

2.2 提高醫院合理用藥水平

合理用藥系統的上線，有效降低了醫生給患者用藥[5]結構不合理、用藥不規范的問題，在很大程度上提高了醫務人員對合理用藥的認識，在整體上提高了醫院的合理用藥水平。為了能夠更好地發揮合理用藥監測、審方、處方點評的功能，需要不間斷更新知識庫，以適應臨床用藥不斷發展的需要。從系統運行至今已完成4 544條藥品使用規則維護，新增4 336個臨床用藥指南和相關法律法規知識庫文檔。

2.3 降低藥事風險

合理用藥系統通過合理用藥監測、實時審核處方、全樣本處方點評，對不合理用藥情況做出實時警示，實行審核與點評相結合的方式來進行風險管理，把涉及藥品使用的醫療風險降到更低。合理用藥精細化管理工具有助于提高醫院合理用藥管理水平，在降低藥事風險、提高醫療質量的前提下讓患者的醫療費用變得更低，最終達到改善醫患關系的目標。

3 結語

在電子病歷系統應用水平分級評價標準基礎上構建合理用藥系統，既能夠滿足國家衛健委對醫院合理用藥信息化建設的考核要求，又能夠有效提升醫院合理用藥水平。醫生給患者開藥時，無論是門診還是住院都實行審方機制，很大程度上優化了藥學服務。另外，對抗菌藥物的信息化管理能夠全面地獲取抗生素的使用數據，為醫生選藥提供有價值的參考。處方點評作為事后管理，對醫生已經完成的藥品處方和醫囑進行回顧性分析，給醫院相關部門和管理層人員也提供了藥學決策支持，為改善醫患關系、提高患者滿意度和增加醫院品牌價值打下了堅實的基礎。