醫院-社區一體化隨訪對精神分裂癥患者社會功能的影響

姚秀鳳 蘇天勛 楊 婕 侯潔生 何燕飛 趙斌斌

廣東省肇慶市第三人民醫院中西醫結合科，廣東肇慶 526060

精神分裂癥是一種患病率、復發率、致殘率均較高，疾病負擔重，慢性遷延性疾病。它的進程可導致精神病患者逐步脫離正常生活的軌道，并將個人生活陷入痛苦和混亂。抗精神病藥物治療是精神分裂癥的首選，部份患者還可配合無抽搐電休克等治療，雖然能有效控制患者的精神癥狀，但是對患者的社會功能缺陷及精神殘疾卻難奏效，使患者不能重返社會[1]。受國外社區衛生服務理念的影響，目前在全國陸續啟動了醫院-社區一體化個案管理模式，由政府領導，多部門合作，社區參與，以社區衛生服務。越來越多[1-6]的學者開始重視岀院后精神分裂癥患者的相關干預。筆者在出院健康教育的基礎上，對在本院康復出院的148例精神分裂癥患者實施醫院-社區一體化隨訪干預，能有效穩定患者病情，促進社會功能恢復，降低復發率和再住院率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月在我院心身科和中西醫結合科住院，達到臨床痊愈出院的精神分裂癥患者148例，隨機分為隨訪干預組和對照組，每組各74例。隨訪干預組中，男48例，女26例，年齡18～60歲，平均（36.5±3.2）歲，首次發病平均（27.3±2.2）歲，病程2～10年，平均（6.9±2.1）年，家族史26例。婚姻方面：其中未婚27例、已婚47例。對照組中，男49例，女25例，年齡18～60歲，平均（36.6±4.6）歲，首次發病（27.4±1.8）歲，病程2～10年，平均（7.1±1.3）年，家族史24例，婚姻方面：其中未婚26例、已婚48例。兩組患者性別、年齡、病程、首次發病年齡、家族史、婚配情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》和《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）精神分裂癥診斷標準；（2）年齡18～60歲，性別不限，初中及以上文化，有學習精神衛生知識及接受技能教育的能力；（3）出院時達臨床痊愈標準，簡明精神病評定量表（BPRS）評分≤28；（4）獲得患者及其家屬知情同意并自愿簽署，與研究人員溝通無障礙；（5）總病程≤10年。排除標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》及《國際疾病分類（第10版）》中診斷標準的分裂情感性精神障礙、心境障礙、血管性癡呆、阿爾茨海默病、譫妄、癲癇、廣泛性發育障礙、精神發育遲滯、記憶障礙者；（2）符合《國際疾病分類（第10版）》酒精、藥物依賴的診斷標準；（3）伴有嚴重軀體疾病或器質性疾病者；（4）妊娠期和哺乳期的婦女；（5）有嚴重攻擊性行為及自殺、自傷、傷人史。

1.2 方法

對患者及監護人予精神分裂癥常規出院指導，講授遵醫囑按時服藥的依從性和重要性，教會患者及其監護人懂得如何觀察藥物不良反應及效果，如何識別精神分裂癥復發的先兆及臨床表現，避免不良事件及負性事件刺激，嚴密觀察患者的狀態，加強安全監管，嚴防患者傷人及自傷。根據《嚴重精神障礙管理治療工作規范》，由經過系統培訓的精防醫生對患者進行隨防。

首先成立研究團隊，團隊由臨床醫護人員、防治科醫生、社區精防醫生聯合組成。根據SDSS評定結果，與監護人商議制訂有針對性、個性化的隨訪干預計劃，研究小組成員與患者監護人互留聯系方式如電話號碼、微信、QQ等，每月微信或QQ溝通2次以上，出院半年內每2個月面訪1次，半年后每3個月面訪1次。干預方法：（1）認知干預：根據患者和監護人對精神分裂癥的認知程度，制訂不同的方案給患者和監護人講解精神分裂癥的相關知識，要及時解答患者監護人提出的相關問題，對其錯誤的認知及消極的應對辦法要及時予以反饋和糾正；（2）心理干預：了解患者和監護人的心理狀態，運用共情技術，得到他們的認同，用多種方法為他們減輕壓力，教會他們放松技巧，避免負性情緒或負面事件直接影響患者；（3）家庭關系干預：對監護人講授不良人際溝通關系和負性生活事件對疾病造成影響的危害性，教會患者監護人使用正性語言激勵患者，引導患者能及時正確地表達積極的情感體驗，正確釋放心理壓力和負性情緒，營造融洽、和諧的家庭氛圍；（4）生活情景干預：訓練患者和監護人進行模擬生活交往的場景，提高患者對不良信息的接受能力、情緒控制能力及應對方式；（5）監護人支持干預：團隊成員與監護人組建微信群或QQ群，團隊成員定時在群內發放疾病防治方面的信息，及時解答患者或監護人提出的問題；群員間互相交流照護患者的心得體會與經驗，共同學習如何借助單位或親戚朋友解決生活或工作上的困難，獲取最大的社會支持。

對照組根據患者精神癥狀評估、危險性評估分級、社會功能狀況、自知力判斷，以及患者是否出現藥物不良反應或軀體疾病情況對患者實施不同的干預措施，病情穩定者，3個月時隨訪。病情基本穩定患者，1個月時隨訪。病情不穩定患者，至少每2周隨訪1次。隨訪形式包括面訪（預約患者到門診復診、團隊成員到家庭訪視等）和電話、微信等跟蹤隨訪。隨訪內容有危險性評估、精神癥狀、服藥情況、藥物不良反應、社會功能、康復措施、軀體情況、生活事件等情況了解。兩組患者均隨訪1年，進行隨訪干預效果觀察。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）采用精神分裂癥患者調查問卷，運用半定式檢查法規范指導語，根據科室實際情況，采用自編“精神分裂癥患者調查問卷”進行調查。（2）應用簡明精神病評定量表與社會功能缺陷篩選評定量表評定：①應用簡明精神病評定量表（BPRS）[7]、②社會功能缺陷篩選評定量表（SDSS）[7]進行評定，其中BPRS評分越高表示精神癥狀越嚴重，病情越嚴重；SDSS評分越高表示功能缺陷越嚴重。由經過評定量表系統培訓，具備有臨床精神科工作經驗的醫護人員擔任評定員，在入組時、出院后家庭隨訪干預1年后進行評定。SDSS≥2分認為有社會功能缺陷。（3）疾病復發的評定[8]：①患者出現新癥狀需要入院治療；②簡明精神病量表（BPRS）5項評定中1項評分達5分或至少2項評分為4分；③病情進一步惡化，家屬無法照料；④再住院：癥狀加重再次入院。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

148例精神分裂癥患者中有120例社會功能評定量表（SDSS）≥2分，社會功能缺陷發生率為81.08%，以責任心和計劃性、職業和工作、對外界的興趣和關心、社會活動和社會性退縮方面缺陷較重。

2.1 兩組干預前后BPRS評分比較

兩組患者入組時BPRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪干預組的BPRS評分在隨訪干預半年、1年均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者BPRS評分比較（±s，分）

表1 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者BPRS評分比較（±s，分）

組別 n 入組時 隨訪半年 隨訪1年隨訪干預組 74 24.13±4.23 24.10±5.21 23.48±3.26對照組 74 24.22±3.73 37.22±2.33 39.22±6.22 t 0.137 19.759 19.195 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組干預前后SDSS評分比較

兩組患者入組時SDSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪干預組的SDSS評分在隨訪干預半年、1年均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者SDSS評分比較（±s，分）

表2 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者SDSS評分比較（±s，分）

組別 n 入組時 隨訪半年 隨訪1年隨訪干預組 74 11.77±4.22 5.21±3.21 4.22±3.23對照組 74 12.01±4.21 10.11±4.23 9.44±2.36 t 0.348 7.656 11.348 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組復發率與再住院率比較

隨訪干預組復發14例,復發率（18.92%），低于對照組復發29例（39.19%），差異有統計學意義（χ2=7.400，P＜0.05）；隨訪干預組再住院8例,再住院率（10.81%），低于對照組再住院23例，再住院率（31.08%），差異有統計學意義（χ2=9.176，P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立醫院－社區一體化隨訪模式的重要性

精神分裂癥患者由于病情反復發作，住院時間長，病房生活活動空間少，不能參加各項社會活動，各項生活作息習慣了依懶護士督促，對外來事物反應逐漸遲緩，社會功能逐漸退縮[9]。出院后由于家庭成員對患者不同程度的抱怨和不接納，以及社會對此類患者的歧視，使精神分裂癥患者家庭內外的交流減少，難以恢復病前的社交圈，最終導致患者社會功能下降。有研究顯示，精神分裂的致殘率為66.3%，住院精神分裂癥患者社會功能缺陷發生率為77.9%[10]，低于本研究調査結果。148例精神分裂癥患者中有120例社會功能評定量表（SDSS）≥2分，社會功能缺陷發生率為81.08%，以家庭、社會責任心和計劃性、職業和工作、對外界的興趣和關心、社會活動和社會性退縮方面缺陷較重。近年來，隨著精神科醫學診療技術的發展，精神分裂癥的治療方法多樣，治療效果明顯得到提高，但治愈率及社會功能康復情況不是十分理想[11]，常規的隨訪干預模式單一，主要是通過加強對患者及家屬的宣教，強調藥物治療的重要性等，其針對性不強，始終無法達到理想的效果。而醫院-社區一體化隨訪模式是近來新興的一種隨訪模式，通過對患者進行認知行為干預、家庭干預、心理干預等，聯合我院精防醫生、社區精防醫生一起提供良好的心理支持，幫助患者增強了自信，調動了患者的主觀能動性，能積極參與家庭活動和社會活動，增強了患者的社交能力和情感表達能力。張彥等[4]報道了醫院-社區一體化隨訪模式對精神分裂癥患者出院后康復情況，生活質量及社會功能的影響。與本研究結果相符合。該研究選取武漢大學人民醫院出院的精神分裂癥患者124例為研究對象，聯同社區精防醫生，對研究組的62例患者從知識講座、座談會、發放宣傳資料、角色扮演等形式進行職業規劃、作息規劃、婚戀生育規劃，情緒調控指導、飲食指導、用藥指導等，提高了患者的生活質量，改善了社會功能。

3.2 醫院-社區一體化隨訪有利于精神分裂癥患者的病情穩定，促進社會功能恢復，降低復發率和再住院率

本研究對74例臨床“痊愈”出院的精神分裂癥患者在藥物治療的基礎上結合SDSS調查結果給予針對性的醫院-社區一體化隨訪干預。結果顯示，干預前干預組和對照組的BPRS、SDSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而干預后半年、1年后，BPRS、SDSS評分均低于干預前，并且顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。出院隨訪干預1年后，隨訪干預組病情復發14例，復發率為18.92%，對照組病情復發29例，復發率為39.19%，隨訪干預組的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.400，P＜0.05）；隨訪干預組再住院8例，再住院率為10.81%，低于對照組再住院率為31.08%，差異有統計學意義（χ2=9.176，P＜0.05）。與眾多研究結果相一致[4，11-15]。說明對臨床“痊愈”出院的精神分裂癥患者實施醫院-社區一體化隨訪有助于減輕患者的精神癥狀，預防社會功能減退，提高患者的生活質量，提高患者和監護人所掌握的精神疾病相關知識和護理技能，增強監護人對疾病治療的信心，使照管態度發生轉變。本研究在隨訪中發現，出院短時間內患者能嚴遵醫囑服藥，在監護人的陪同下外出參加體育鍛煉和社會活動，在家能觀看有益健康電視節目，能分擔家務，按時作息，可時間一長就認為疾病已康復，將醫護人員的叮囑拋在一邊，隨意減藥或停藥，不按時作息等，此時應立即聯系精防醫生進行面訪。在面訪中發現，精神分裂癥患者由于對外界缺乏興趣與關心，社會活動減少等，部分人由于領取了低保和殘疾人護理費與生活補貼，生活有了保障，不肯參加工作，整日無所事是，導致他們提取信息的能力下降，是造成其社會功能下降的重要原因，為此本研究首先從指導他們看報、看新聞、讀書等開始入手，再聯系所屬地社工勸導他們參加職業技能培訓，然后進行有針對性的就業指導，此舉為患者提供了相互交流的機會，增強其戰勝困難的信心和決心，樹立了正確的人生觀和世界觀，使其有信心去面對社會和人生，從而為改善患者的社會功能奠定了基礎。醫院-社區一體化隨訪，增加了醫患、護患的交流和溝通，對患者過往日常生活中所遇到的困難進行探討，對監護人的照管方式和患者的生活方式及時指導，有利于患者的全面康復。

綜上所述，將醫院-社區一體化隨訪模式應用于康復期出院精神分裂癥患者，有助于減輕患者的精神癥狀，促進社會功能恢復，降低復發率和再住院率，降低再住院造成醫療費用，具有明顯的經濟效益和社會效益，值得推廣應用。