剩余堿對于急性重癥胰腺炎患者有創機械通氣時機選擇的價值

吳嘉錕 司徒雙苗 姚慧文 張而立

1.廣東省江門市新會區人民醫院重癥醫學科，廣東江門 529000；2.廣東省江門市人民醫院中醫科，廣東江門 529100；3.廣東省臺山市人民醫院重癥醫學科，廣東臺山 529200

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病突然，病情進展快，可致多器官系統功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），是導致患者死亡的主要原因[1]。SAP如不及時治療，病死率高達50%～60%[2]。剩余堿（base excess，BE）為標準狀態下將1L血液滴定至pH為7.4時，所需的酸量或堿量的毫摩爾數，當血液為堿性時，其值為正；當血液為酸性，其值為負。SAP患者組織處于代償期，BE可反映組織灌注狀況、細胞能量代謝水平及各臟器功能狀態，BE越低，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及MODS發生率越高[3]。鑒于BE對SAP患者出現ARDS或MODS有十分重要的預測價值，有創機械通氣時SAP常見的救治手段，但BE處于哪個范圍時行有創機械通氣更有意義，目前臨床鮮有提及。本研究回顧性分析了50例SAP患者在不同BE值行有創機械通氣的預后情況，旨在明確SAP患者有創機械通氣的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2019年6月江門市新會區人民醫院、江門市人民醫院收治的行有創機械通氣治療的SAP患者50例。按照機械通氣前BE值，將其分為A、B、C三組，C組BE≤-20mmol/L，B組-20mmol/L＜BE≤-15mmol/L，A組BE＞-15mmol/L。C組患者中男10例，女7例，年齡41～63歲，平均（47.3±7.7）歲，機械通氣時間2h～4d，平均（5.9±2.1）d，機械通氣模式：同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）10例，壓力控制通氣（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）7例。B組患者中男9例，女6例，年 齡38～59歲，平 均（47.5±7.3）歲，病程4h～5d，平均（6.2±1.6）h，機械通氣模式：SIMV+PSV+PEEP模式8例，PCV+PEEP模式7例。A組患者中男10例，女8例，年齡42～61歲，平均（46.7±6.8）歲，病程3h～4d，平均（5.8±1.9）h，機 械 通 氣 模 式：SIMV+PSV+PEEP模 式11例，PCV+PEEP模式7例。三組患者在年齡、性別、病程及機械通氣模式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據《急性重癥胰腺炎診治指南》（2014版）[4]診斷為SAP；（2）急性胰腺炎RANSON評分≥3分；（3）治療期間行有創機械通氣；（4）年齡＞18歲；（5）機械通氣前行血氣分析（包含堿剩余的測定）。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）既往有肝腎功能不全者；（3）既往有COPD或肺心病史；（4）行機械通氣前有使用乳酸鈉林格注射液或碳酸氫鈉注射液者；（5）精神病患者；（6）不配合機械通氣續貫治療者；（7）家屬簽字放棄治療。

1.3 治療方法

所有患者均參考《中國急性胰腺炎診治指南》（2014版）給予治療，包含控制性液體復蘇、胰腺休息（禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用）、抑制胃酸分泌等治療，如有膽石性梗阻的行介入或外科治療。呼吸機參數設置為潮氣量6～8mL/kg，呼吸比為1∶1～2；PCV 10～20cm H2O，吸氣時間0.8～1.2s，呼吸頻率10～20次/min，PSV壓力為0～20cm H2O，PEEP壓力0～15cm H2O，PEEP一般先從4cm水柱開始逐漸上調，盡量使FiO2＜0.60，PaO2＞60mm Hg。

1.4 觀察指標及評價標準

比較三組患者有創機械通氣前及通氣48h的氧合指數（oxygenation index，OI）[5]及APACHEⅡ評分[6]。OI=PaO2/FiO2，APACHEⅡ評分包含患者的年齡、急性生理學評分及慢性健康狀況評估3個部分，得分范圍0～71分，得分越高提示患者病情越重，預后越差。比較三組病死率。

1.5 統計學方法

運用SPSS22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布以（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者機械通氣前及機械通氣48h后OI及APACHEⅡ評分比較

三組患者機械通氣前的OI、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。機械通氣48h后，B組患者的OI顯著低于A組；C組患者的OI顯著低于A、B組；C組APACHEⅡ評分顯著高于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者機械通氣前及機械通氣48h后OI和APACHEⅡ評分比較（±s）

表1 三組患者機械通氣前及機械通氣48h后OI和APACHEⅡ評分比較（±s）

注：與A組比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與B組比較，③P＜0.05

組別 n OI（PaO2/FiO2） APACHEⅡ評分（分）機械通氣前 機械通氣48h 機械通氣前 機械通氣48h A組 18 236.82±37.16 296.76±42.60 41.19±7.29 32.69±5.32 B組 15 231.64±34.82 258.67±39.18② 41.58±8.04 34.18±5.96 C組 17 226.49±32.89 217.11±36.85①③ 42.61±8.39 39.49±7.86②③F 1.840 26.189 1.281 23.652 P 0.392 ＜0.01 0.614 ＜0.01

2.2 三組病死率比較

三組患者病死率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A組患者死亡率顯著低于C組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 三組病死率比較[n（%）]

3 討論

一項大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內病死率甚至高達67%[7]。研究[8]發現，SAP合并肺損傷的危險因素包括低APACHEⅡ評分、酸中毒、呼吸過速等。SAP誘發肺部損傷與肺泡大量細胞壞死和蛋白溶解酶釋放，導致機體毛細血管滲出增多、血容量減少，加之各種有害物質釋放、氧自由基等失衡，誘發全身炎癥反應，導致MODS。SAP患者機體受強烈致傷因素刺激，引發炎癥反應，經過瀑布樣連續反應，ARDS是最早并發癥之一。機械通氣給予SAP患者一個較低的呼吸壓力與一個較高的吸氣壓力，以對抗機體氧耗，從而克服呼吸道阻力，增加肺通氣，降低肺泡內CO2的濃度，改善呼吸機通氣功能，糾正低氧血癥[9]。SAP伴ARDS患者早期使用機械通氣輔助呼吸，可改善肺功能，逆轉肺毛細血管和肺泡的早期缺氧性損傷，降低急性病死率，改善預后。

目前國內、外對臨床上用于指導有創機械通氣時機判斷指標較少[10]，現階段主要依據呼吸頻率、血氧飽和度、PaO2、氧合指數、胸部CT判斷是否行有創機械通氣，這些指標多為組織灌注不足后炎癥介質作用于呼吸系統而出現的一系列變化，并不是先兆的預警指標；且上述指標臨床獲取需要一定時間，易引發有創機械通氣實施過遲，影響SAP患者轉歸[11-12]。葉建業等[13]對院外呼吸心跳驟停患者快速檢測BE，以BE絕對值20mmol/L為界，BE絕對值≤20mmol/L的患者復蘇成功率顯著高于BE絕對值＞20mmol/L的患者。黃四云等[14]研究發現，失血性低血容量休克患者BE絕對值越大，死亡率越高，病死率與BE絕對值呈負相關（r=-0.705，P＜0.05）。BE正常范圍為-3.0～3.0mmol/L，酸中毒患者，由于過度的堿缺失導致堿剩余負值顯著上升，引起體內臟器細胞膜內外滲透壓改變，導致上皮細胞的水腫和凋亡，引發血小板活化因子、腸道細菌內毒素、相關代謝物質共同作用于肺組織，引起過度的炎癥反應，破壞肺泡正常功能及結構，導致肺泡積液、肺水腫、肺微血管血栓形成等病理變化，導致ARDS，并最終出現MODS，甚至死亡[15-17]。基于此，本研究分析了SAP患者行機械通氣時BE值，分組比較了不同BE值下SAP患者機械通氣后OI、APACHEⅡ評分及病死率的差異，結果顯示,機械通氣48h后，B組患者的OI顯著低于A組；C組患者的OI顯著低于A、B組；C組APACHEⅡ評分顯著高于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明BE＞-15mmol/L時行有創機械通氣后，SAP患者OI及APACHEⅡ評分短期內改善最佳。進一步分析發現，A組患者死亡率顯著低于C組（P＜0.01）。提示BE＞-15mmol/L時行有創機械通氣后，可有效降低SAP患者病死率，改善預后。

綜上所述，BE作為指導重癥胰腺炎患者行有創機械通氣的指標，具有重要價值，當BE＞-15mmol/L時行機械通氣，重癥胰腺炎患者可獲得高OI、低APACHEⅡ評分及低病死率。