超聲小探頭在上消化道隆起性病變的應用

鄭秀金 張 煒 陳長旦

寧德師范學院附屬寧德市醫院消化內科，福建寧德 352100

上消化道隆起性病變是普通胃鏡檢查常見的病變，普通胃鏡無法評估病變的起源、性質及與鄰近組織結構的關系。超聲內鏡小探頭是胃鏡檢查發現病變時，從內鏡活檢孔導入微型高頻超聲探頭，在內鏡觀察腫物形態的同時，對腫物進行超聲掃描，能清晰地顯示消化道管壁的層次結構、腫物的超聲回聲特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，并根據病灶與消化道管壁的關系、腫物回聲特點，對病灶的起源層次及性質進行診斷[1-2]，比普通胃鏡診斷具有明顯優越性[3]，而且相對于扇掃、環掃等超聲內鏡，具有費用低、操作方便等優勢。筆者對本科普通胃鏡檢查發現的382例上消化道隆起性病變、早期癌進行超聲內鏡小探頭檢查，了解其在該類疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月382例行超聲小探頭檢查病例，其中男224例，女158例；年齡22～78歲，平均45.5歲；病變位于食管156例，胃203例，十二指腸23例。

1.2 檢查方法

超聲內鏡主機采用OLYMPUS EU-ME1，微探頭驅動器選用MAJ-683，探頭選用UM-3R（20MHz），當病灶較大無法窺視全貌時更換探頭UM-2R（12MHz）。患者檢查前常規禁食8h以上，內鏡發現病變后沖洗抽吸腔內黏液，并抽盡腔內空氣，腔內注水使病變浸沒在水中，導入超聲內鏡小探頭，通過內鏡觀察超聲探頭的位置，使其與病變的距離約為1cm，并盡量讓病變在內鏡視野前方斜45°～50°。然后對病變的大小、起源、性質及與鄰近組織結構的關系進行超聲判斷。對于食管、胃竇、胃角、賁門小彎側、十二指腸等水難以積聚的部位，通過先注水再吸引同時結合體位改變，或使用水囊法等方法進行檢查。

2 結果

2.1 382例上消化道隆起性病變分布情況

病變位于食管156例，平滑肌瘤79例，間質瘤14例，血管瘤16例，囊腫20例，脂肪瘤7例，食管早癌17例，外壓改變3例；胃203例，間質瘤108例，平滑肌瘤9例，異位胰腺22例，早期胃癌25例，囊腫2例，脂肪瘤10例，息肉11例，淋巴瘤1例，血管瘤2例，腔外壓迫13例；十二指腸23例，間質瘤2例，副乳頭4例，囊腫11例，脂肪瘤2例，息肉4例。檢查過程較安全，382例患者未出現吸入性肺炎、窒息、器械損傷、出血、心血管意外等并發癥。

2.2 病變回聲特點

（1）間質瘤：超聲內鏡大多表現為低回聲，部分可呈中等偏低回聲或接近無回聲，回聲可不均勻，多數起源于固有肌層或黏膜肌層，少數病灶延伸至黏膜下層；（2）平滑肌瘤：超聲內鏡大多表現為勻質低回聲，邊界清晰，起源于黏膜肌層或固有肌層；（3）脂肪瘤：超聲內鏡表現為勻質高回聲，邊界清，后方有聲衰，起源于黏膜下層；（4）異位胰腺：超聲胃鏡表現為不均勻中高回聲，后方固有肌層增厚，部分病例內隱約可見腺管樣開口，多起源于黏膜下層；（5）血管瘤：超聲內鏡表現為中低回聲，呈網格樣改變，起源于黏膜下層；（6）囊腫：超聲內鏡表現為無回聲，均勻，邊界清，后方可見增強效應，壓之變形，起源于黏膜下層；（7）息肉：超聲內鏡多表現為低回聲結節，突向腔內，邊界清晰，來源于黏膜層；（8）淋巴瘤：超聲內鏡表現為黏膜肌層及黏膜下層低回聲明顯增厚而原有結構層次仍存在；（9）腔外壓迫：超聲內鏡表現為來源壁外，管壁各層結構清晰完整；（10）早期癌：表現為病變局限于黏膜層，黏膜層結構模糊、中斷或消失，黏膜下層清晰完整。

2.3 本組上消化道隆起性病變起源、性質及治療隨訪結果

124例間質瘤，起源于黏膜肌層36例，其中27例行內鏡下EMR術，9例隨訪；起源于固有肌層88例，其中58例行內鏡下ESD術，7例病灶直徑大者＞3.0cm予以外科腹腔鏡手術，23例隨訪。88例平滑肌瘤，起源于黏膜肌層43例，其中38例予以內鏡下EMR術，5例隨訪；起源于固有肌層45例，25例行ESD術，20例隨訪。19例脂肪瘤，起源于黏膜下層，直徑0.6～1.5cm，其中14例行內鏡下圈套電凝切除術或ESD術，5例隨訪。22例異位胰腺，起源于黏膜下層，直徑0.8～1.5cm，其中16例行內鏡下ESD術，6例隨訪。42例早期癌，均行內鏡下ESD術。1例胃淋巴瘤外科手術治療。15例息肉，均予以內鏡下圈套電凝切除術。33例囊腫、18例血管瘤、4例十二指腸副乳頭、16例外壓性改變未行特殊治療，隨訪。

所有術后患者均有行病理檢查，超聲內鏡診斷與病理診斷結果見表1。

表1 超聲胃鏡、起源層次、病理診斷結果分析

我院1例胃竇黏膜下腫物，內鏡下表現、超聲胃鏡下表現及ESD術后，見圖1～5。

圖1 胃鏡示胃竇隆起性病變

圖2 超聲小探頭示病變起源于黏膜下層

圖3 ESD治療過程

圖4 ESD術后創面

圖5 ESD術后標本

2.4 小探頭超聲內鏡診斷價值

小探頭超聲內鏡檢查評估上消化道早期癌診斷的準確性是83.30%；評估隆起型病變的起源層次有絕對的優勢，對性質判斷的準確性達86.07%。小探頭超聲內鏡檢查能夠顯示上消化道隆起病變的起源層次及其與鄰近組織結構的關系，并能提示隆起性病變的性質，為進一步EMR、ESD或手術治療提供有力的支持。對消化道腫瘤的T分期具有較高的診斷價值。

3 討論

普通胃鏡檢查發現上消化道隆起性病變時，對于黏膜層病變如息肉、炎癥、腫瘤等可以通過活檢病理明確性質，黏膜下腫物由于病變在管壁內生長，常規病理活檢不易獲得陽性結果，性質難以明確。超聲內鏡小探頭能清晰地顯示消化道管壁的層次結構，由內而外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜或外膜層[4-5]，對上消化道隆起性病變的起源層次能準確判斷，根據病變的回聲特征及與消化道管壁層次結構關系，對病變的性質作出診斷，目前已成為診斷上消化道隆起性病變的首選方法和最佳方法。本組資料所示各隆起性病變超聲回聲特點與文獻報道一致[6]。再則，超聲內鏡小探頭還具有操作方便、費用低及可顯示病變與鄰近組織結構的關系，對進一步行EMR、ESD或手術治療提供指導性作用[2，7-8]。

本研究病例行治療的患者中，超聲胃鏡診斷間質瘤92例，術后79例證實為間質瘤；平滑肌瘤63例，術后51例證實為平滑肌瘤；脂肪瘤14例，術后12例證實為脂肪瘤；異位胰腺16例，15例證實為異位胰腺；對淋巴瘤、息肉診斷較確切。早期癌及高級別上皮內瘤變，病灶的完整切除對預后有著重要的意義[9]，本組患者早期癌42例，35例術后證實為黏膜層，行ESD手術均完整切除，4例病理提示SM1，切緣陰性，予以隨訪，3例病理提示SM2，追加手術治療。另外本研究資料發現，上消化道隆起性病變胃以間質瘤最多見，食管以平滑肌瘤多見，與報道相符[10-12]。

本研究資料顯示小探頭超聲內鏡評估上消化道早癌的準確性是83.30%；評估消化道隆起性病變的起源有很大的優勢，對病變性質判斷的準確性達86.07%。超聲小探頭對消化道隆起性病變的起源層次、性質診斷準確率較高，但有些疾病，如間質瘤和平滑肌瘤，有時其聲像圖表現極為相似，都可表現為勻質低回聲，邊界清晰，起源于固有肌層或黏膜肌層，臨床上較難區分，容易誤診[11，13]。本研究資料中有12例患者行小探頭超聲內鏡檢查時考慮為食管平滑肌瘤診斷，后經內鏡治療，術后病理及免疫組織化學診斷為食管間質瘤。另外對于病灶較大者，由于超聲小探頭頻率較高，穿透力較低，常難以顯示腫瘤的全貌，特別是直徑＞3.0cm，由于其壓迫周圍組織，其病變遠端顯示受限，對腫瘤的起源層次、性質判斷相對不易，存在一定的局限性，需要環掃超聲內鏡協助診斷[14]。

另本研究初行超聲胃鏡檢查時，一例胃體黏膜下隆起病變，行超聲胃鏡檢查提示病變起源于固有肌淺層，考慮間質瘤。后行內鏡下ESD術，但術中出現大出血，調閱超聲內鏡檢查圖譜，發現該患者腫物旁黏膜下層有一類圓形無回聲結構，操作時未注意，回顧分析可能為血管。建議行超聲胃鏡時在腫物邊緣黏膜下層若有類圓形無回聲，應進行全程追蹤觀察警惕是否可能為血管，術前CT平掃+增強亦非常必要。

綜上所述，超聲小探頭能清晰顯示上消化道隆起病變的起源、大小、性質及與鄰近組織結構的關系，準確率高。術前行超聲小探頭檢查，為進一步EMR、ESD或手術治療提供有力的支持，大大提高了上消化道隆起性病變診斷的準確性和治療的安全性。術前行CT平掃+增強明確周邊血管情況亦有必要性。同時對消化道腫瘤的T分期具有較高的診斷價值，尤其是在早癌的診斷分期中，表現出特有的重要性[15-16]。