超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛及康復的影響

涂蕓蕓 劉 穎 林添華

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院麻醉科，福建龍巖 364000

結直腸癌為臨床常見惡性腫瘤類型，經過近二十年的發展，該疾病首選的外科治療方法為腹腔鏡下結直腸癌根治術[1]。結直腸癌根治術借助腹腔鏡技術可實現微創治療，但由于術中牽拉內臟組織造成的損傷和手術切口損傷等因素，患者術后可出現劇烈的疼痛感。術后疼痛可使應激反應增強，導致心肌缺血、心肌梗死、肺不張、尿潴留等并發癥增加，給患者帶來痛苦，不利于患者術后疾病的康復[2-3]。腹腔鏡結直腸癌根治術創傷較大，患者術后疼痛加重，常規靜脈自控鎮痛難以達到理想的鎮痛效果，且易引起較多的不良反應。有研究發現，單純采用阿片類藥物進行靜脈鎮痛，無法完全抑制腹腔鏡結直腸癌根治術所致交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸應激反應，再加上術后創口愈合引起的炎癥反應，很容易導致外周及中樞神經疼痛敏化，加重術后疼痛，影響患者恢復[4]。為緩解患者術后疼痛，臨床常采用多模式鎮痛。本研究對我院收治的行腹腔鏡結直腸癌根治術患者應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，觀察其對患者術后疼痛及康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月于我院行腹腔鏡結直腸癌根治術的78例患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為參照組（39例）與研究組（39例）。納入標準：（1）診斷明確，需行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者；（2）腫瘤無轉移，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者與家屬均對本研究知情，理解并愿意參與其中。排除標準：（1）既往患有心、肺、腎等重要臟器功能障礙、代謝性疾病、慢性疼痛的患者；（2）酒精、藥物濫用史的患者；（3）具有精神疾病或認知功能障礙，難以正常溝通交流者；（4）對相關麻醉藥物過敏者；（5）既往存在中下腹手術史；（6）腹壁局部皮膚感染或破損者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、病程、腫瘤直徑等一般資料（表1）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 平均年齡（歲） 平均體重（kg）ASA分級（Ⅰ級/Ⅱ級） 平均病程（年） 平均腫瘤直徑（cm）參照組 39 13/26 61.7±3.6 60.43±2.71 25/14 0.43±0.11 3.40±0.54研究組 39 12/27 62.1±3.4 60.75±2.80 24/15 0.45±0.10 3.27±0.48 χ2/t 0.059 0.193 0.197 0.055 0.305 0.404 P 0.808 0.727 0.728 0.815 0.619 0.507

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡結直腸癌根治術治療。入室后對患者行常規心電監測、開通右頸內靜脈輸液，給予氣管插管全身麻醉。誘導依次靜脈給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）0.03mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）0.4μg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202）0.2mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20020511）0.2mg/kg后氣管插管，術中予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，J20171055）4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min）、1%～2%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，H20080681），間斷推注順阿曲庫胺維持肌松。術中根據心率、血壓調整麻醉藥物劑量及濃度，維持心率、血壓波動幅度不超過基礎值的20%。

參照組患者僅采用自控靜脈鎮痛，鎮痛泵配方為：100μg枸櫞酸舒芬太尼+托烷司瓊（北京雙鷺藥業股份有限公司，H20052460）5mg，加生理鹽水配至100mL，參數設置為負荷量2mL，背景輸注速度2mL/h，自控按鈕追加劑量2mL，鎖定時間15min。

研究組患者術后即刻由操作熟練的麻醉醫生行超聲引導下腹橫肌平面阻滯。患者取仰臥位，取腋前線，皮膚常規消毒鋪巾后，將超聲儀的高頻超聲探頭置于腹壁腋前線髂嵴和肋緣之間，采用平面內穿刺技術引導針尖刺穿腹膜橫肌平面后，雙側各注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca，H20140763）20mL，可見局部麻醉藥物擴散為梭形。患者術后同樣連接靜脈鎮痛泵，待麻醉消失后進行自控鎮痛，方法與參照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察兩組患者術后2、6、12、24、48h的疼痛情況，采用視覺模擬量表（VAS）評分法進行評估，根據疼痛程度記0～10分，無痛即為0分；輕度疼痛為1～3分，表示疼痛輕微；中度疼痛為4～6分，表示疼痛明顯，但不影響休息、睡眠；重度疼痛為7～10分，疼痛劇烈，對休息、睡眠造成影響，難以忍受。（2）記錄兩組患者第一次需求自控鎮痛泵（PCA）距離清醒拔管的時間、鎮痛泵按壓次數、術后24h內舒芬太尼使用量、鎮痛滿意度評分。鎮痛滿意度采用0～10分計分法，分值越高提示患者滿意度越高。（3）記錄并比較兩組患者的術后恢復時間，包括肛門排氣時間、拔除尿管時間、流質飲食時間、住院時間。（4）記錄兩組患者術后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等麻醉不良反應總發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件對本研究相關數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較

研究組患者術后2、6、12、24、48h的VAS評分均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較（±s，分）

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較（±s，分）

組別 n 術后2h 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h參照組 39 2.65±0.30 2.74±0.44 2.89±0.50 3.32±0.61 2.97±0.43研究組 39 1.33±0.28 1.93±0.42 2.10±0.53 2.33±0.50 2.05±0.38 t 7.368 8.744 2.629 2.731 3.591 P 0.001 0.001 0.008 0.008 0.001

2.2 兩組患者術后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮痛泵按壓次數、24h內舒芬太尼用量及鎮痛滿意度的比較

研究組患者術后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間長于參照組，鎮痛泵按壓次數、24h內舒芬太尼用量均小于參照組，鎮痛滿意度評分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮痛泵按壓次數、24h內舒芬太尼用量及鎮痛滿意度的比較（±s）

表3 兩組患者術后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮痛泵按壓次數、24h內舒芬太尼用量及鎮痛滿意度的比較（±s）

組別 n 第一次需求PCA距離清醒拔管的時間（h） 鎮痛泵按壓次數（次）24h舒芬太尼用量（μg）鎮痛滿意度評分（分）參照組 39 4.26±0.48 7.33±0.73 65.51±3.38 7.94±0.92研究組 39 6.85±0.50 3.22±0.55 55.12±3.71 9.22±0.90 t 8.987 9.500 5.105 6.375 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者術后恢復時間的比較

研究組患者術后肛門排氣時間、拔除尿管時間、流質飲食時間及住院時間均短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后恢復時間的比較（±s，d）

表4 兩組患者術后恢復時間的比較（±s，d）

組別 n 肛門排氣時間 拔除尿管時間 流質飲食時間 住院時間參照組 39 2.40±0.51 2.80±0.58 2.52±0.50 9.57±0.62研究組 39 1.77±0.46 1.52±0.43 1.34±0.44 8.30±0.61 t 2.071 3.726 3.961 3.422 P 0.046 0.001 0.001 0.002

2.4 兩組患者術后不良反應發生及并發癥情況的比較

研究組患者術后不良反應總發生率（12.82%）低于參照組（38.46%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5；所有患者術后均未發生神經、血管損傷、術后局部麻醉藥物中毒的并發癥。

表5 兩組患者術后不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

經腹腔鏡結直腸癌根治術是目前臨床上常見的微創手術。如何采取科學的快速康復策略，降低腹腔鏡下結直腸癌根治術后疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥的發生率，是目前臨床面臨的主要問題[5]。外科手術后主要鎮痛方式為自控靜脈鎮痛，常采用阿片類藥物，患者依據自身疼痛情況自主控制鎮痛藥物使用劑量，進而達到鎮痛的效果，但阿片類藥物用藥劑量過大很容易造成較多的不良反應發生，給術后康復帶來阻礙[6]。

隨著超聲技術在臨床中的廣泛應用，神經阻滯技術日趨成熟，在超聲引導下操作可減輕對患者的損傷，提高操作成功率及安全性，達到術后鎮痛的效果，促進患者術后盡早康復[7-8]。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自脊神經T7～L1前支，這些神經通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，沿途支配腹前外側壁各肌層，皮支則支配相應皮膚。腹腔鏡下結直腸癌根治術的術后疼痛主要來自腹部切口痛，超聲引導下腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥物注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，通過阻斷相應的脊神經前支而產生鎮痛作用，可為經腹腔鏡結直腸癌術后患者提供確切的鎮痛效果[9-10]。本研究患者采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，結果顯示，研究組術后2、6、12、24、48h的VAS評分均低于參照組，患者鎮痛泵按壓次數、術后24h內舒芬太尼使用量小于參照組，第一次需求PCA距離清醒拔管的時間長于參照組，鎮痛滿意度評分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者術后均未發生神經、血管損傷、局部麻醉藥物中毒等并發癥。可見超聲引導下腹橫肌平面阻滯+靜脈自控鎮痛模式安全、有效，可明顯減輕患者的術后疼痛感，減少阿片類藥物的應用。因此，研究組阿片類相關的頭暈、惡心、嘔吐等不良反應總發生率低于參照組，且鎮痛滿意度評分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有關研究[11]對結直腸癌開腹患者應用該麻醉方案，同樣取得了良好的效果，患者術后2、6、8、12h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），進一步說明超聲引導下腹橫肌平面阻滯的術后鎮痛效果確切。羅哌卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物，將其注入神經區域，可有效阻斷神經纖維細胞鈉離子內流，從而阻滯感覺信號傳導，其藥效作用時間長，毒副作用弱，所需劑量低[12-13]。該鎮痛方案在實際操作中，穿刺準確性是影響神經阻滯效果及安全性的關鍵因素。采用超聲儀引導穿刺具有安全性和準確性高等優勢。穿刺操作者可在超聲圖像指導下直觀地進行定位，觀察針尖到達的位置，縮短穿刺時間，確保穿刺部位精確，降低穿刺風險，避免因操作失誤導致的血管、臟器、神經損傷，保障神經阻滯效果，有效延長麻醉時間，降低鎮痛藥物使用劑量[14-15]。安全有效的術后麻醉可在減輕患者痛苦的同時減少不良反應發生情況，加快患者疾病的康復速度，具有重要臨床意義[16]。本結果顯示，研究組術后肛門排氣、拔除尿管、流質飲食的時間及住院時間均短于參照組（P＜0.05），可見該鎮痛方案有助于縮短患者的術后康復時間。

綜上所述，對腹腔鏡結直腸癌根治術患者應用超聲引導腹橫肌平面阻滯可有效阻礙腹部痛覺傳導，減輕術后疼痛感，減少鎮痛泵的使用，是一種安全、有效的鎮痛方式，有助于提高患者的術后康復速度及鎮痛滿意度。