剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式研究

柏 智 喬 潔 楊 茗 陳敏紅 龍大堅 紀艷潔

廣東省東莞市東南部中心醫院產科，廣東東莞 523710

剖宮產手術在世界范圍是一個普及的手術。世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線為15%，目前，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下，日本僅為7%。而中國的總剖宮產率為46.5%，剖宮產率超過世界警戒線3倍多，已成為世界第一[1]。臨床研究表明[2]，隨著近年來臨床剖宮產率的升高，剖宮產術后再次妊娠者也隨之增加，是選擇陰道分娩還是二次剖宮產（ERCS）終止妊娠，成為困擾產科醫師的難題之一。規范化管理模式的實施，能夠提高剖宮產術后陰道分娩的成功率，減少不良結局的發生，保證瘢痕子宮孕婦的安全，但是剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式研究較少[3]。因此，本研究以剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕婦作為對象開展研究，探討剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式實施的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月～2020年2月剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕婦70例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組35例，年齡27～42歲，平均（34.1±3.6）歲；孕齡38～41周，平均（39.31±1.14）周。觀察組35例，年齡26～43歲，平 均（34.2±3.6）歲；孕 齡37～41周，平 均（39.29±1.15）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）瘢痕子宮孕婦既往有一次子宮手術史；（2）前一次手術后患者恢復良好，本次分娩距前次手術時間≥2年以上；（3）具備陰道分娩條件。

排除標準：（1）合并精神異常、器質性疾病或伴有子宮破裂史或其他術式者；（2）凝血功能異常、認知功能異?；驉盒阅[瘤者；（3）孕婦及家屬了解陰道試產和再次剖宮產的利弊，拒絕陰道試產。

1.3 方法

對照組采用常規的管理模式。告知孕婦及家屬再次妊娠陰道分娩的風險，可能發生的情況，同時對孕婦陰道試產指征進行評估。

觀察組在對照組基礎上實施規范化管理模式。根據2010年美國婦產科醫師學院、2007年英國皇家婦產科學院及2005年加拿大婦產科學會發布的剖宮產術后陰道分娩的指南并結合我國的情況制定管理規范[4-5]。采取“評估貫穿始終原則”包括建立孕婦保健手冊開始即進行評估，中孕、晚孕、臨床及分娩整個過程均需要評估，至少評估5次。孕婦懷孕11周即建立孕產婦保健手冊，隨后進入瘢痕子宮專科門診，該門診由副主任醫師及以上職稱醫師擔任，對孕婦進行健康宣教，對瘢痕子宮孕婦進行講解，告知孕婦可以進行陰道試產分娩，講解陰道分娩的好處，評估孕婦及家屬的心理狀態，根據孕婦及家屬的心理狀態給予適當的疏導，多與孕婦進行溝通交流，給予孕婦飲食指導，告知孕婦每次產檢均需到瘢痕子宮專科門診進行產檢。建冊后即進行第一次評估，詢問孕婦的手術原因、手術時間、手術地點、宮口開大程度、距離本次妊娠時間、切口愈合情況以及手術記錄情況；妊娠30周時進行第二次評估，進行營養及體重管理，治療妊娠并發癥及合并癥，通過超聲檢查評估瘢痕情況及分娩禁忌證，于妊娠36周進行第三次評估并確定分娩方式。37～41周進行第四次評估，分別對產道情況、胎兒的大小、胎心監測情況；臨產后，住院并進行第5次評估，進行常規檢查，采用胎兒監護儀在整個分娩過程中進行持續胎心及宮縮監護，嚴密監測子宮收縮情況，發現異常及時告知醫師[6]。制訂應急預案，如有先兆子宮破裂或胎兒窘迫等現象出現，立即實施緊急剖宮產終止妊娠。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）分娩結局。記錄兩組總產程、產后出血量、住院天數、新生兒5min Apgar評分[Apgar評分從肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應、外貌（膚色）、呼吸進行評估。胎兒娩出后分別從皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，該評分合計總分10分，8～10分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施；0～3分為重度窒息，缺氧嚴重需要緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧[7]]及新生兒轉科情況。（2）管理滿意度。采用醫院自擬滿意度調查問卷分別從管理方法、管理效果、管理形式、管理內容及服務態度滿意度進行調查，每項總分100分，≥90分為滿意，醫院自擬剖宮產術后陰道分娩規范化管理滿意度調查問卷，內部一致性信度（Cronbach'sα系數）為0.857，問卷在不同測驗時間上具有良好的穩定性。

1.5 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦分娩結局比較

兩組住院時間、新生兒5min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組總產程短于對照組，產后出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組轉生新生兒科率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦分娩結局比較

2.2 兩組管理滿意度比較

觀察組管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理內容及服務態度滿意度均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理滿意度比較[n（%）]

3 討論

根據國家統計局資料，2009年中國大陸地區出生人口量1615萬人，剖宮產率接近50%，世界衛生組織報告，在2007年10月～2008年5月中國的剖宮產率高達46.2%，遠高于世界衛生組織推薦15%的上限，意味著接近一半的孕婦最終需要剖宮產，剖宮產率的升高必然導致產科醫師的工作量加大、產婦住院時間及產后康復時間的延長及治療費用的增加，這已經成為社會熱點問題，更引起國際社會的關注。2010年中國婦幼保健協會啟動了“促進自然分娩，保障母嬰安全”項目，從國家層面進行干預，降低剖宮產率、減少不必要的剖宮產，近兩年已被逐步提上日程[8]。

瘢痕子宮指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產后具有較大的影響。近年來，剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式在剖宮產術后陰道分娩孕婦中得到應用，且效果理想[9]。本研究中，兩組住院時間、新生兒5min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組總產程短于對照組，產后出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組轉生新生兒科率低于對照組（P＜0.05），說明規范化管理能夠縮短產程，加快孕婦生產進程。全國各級醫院中，在多種原因作用下，95%以上的瘢痕子宮孕婦都再次選擇剖宮產結束妊娠，瘢痕子宮成為剖宮產的第二位原因，國外的大量數據顯示剖宮產術后陰道試產率很高，嚴重的母嬰并發癥發生率極低，且是降低剖宮產率的有效措施[10-11]。通過實施剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式，對瘢痕子宮孕婦進行試產，并對剖宮產的遠期、近期的優缺點進行全面總結，以此來提高試產成功率、分娩率，減少中轉剖宮產率，該管理模式具有廣泛的市場前景和良好的經濟社會效益[12]。臨床研究表明[13]，當產科醫師首診瘢痕子宮孕婦后，常常先入為主的理念是“一次剖宮產，次次剖宮產”，未進行產前評估，導致絕大多數孕婦選擇ERCS，造成醫療資源的浪費和患者經濟負擔增加，僅有部分不規律產檢和入院后來不及手術的孕婦陰道分娩而“幸免”手術。通過實施剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式能夠明顯降低剖宮產率，讓瘢痕子宮孕婦在嚴密監測下進行陰道試產，能夠降低母嬰并發癥的發生率。既往研究表明[14]，對于有剖宮產史的孕婦再次妊娠時，通過咨詢和同意后，進行陰道試產，由經驗豐富的醫生進行系統評估，并加強產時、產后的監護，及早識別異常，最大程度上減少母嬰不良預后。據相關資料表明，總體瘢痕子宮陰道分娩率從實施規范化管理模式前的17.2%提高到27.0%，近些年只有一次剖宮產手術史，經過規范化管理，結果顯示再次陰道分娩成功率為72.5%，且嚴重并發癥罕見。本研究觀察組管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理內容及服務態度滿意度均高于對照組（P＜0.05），說明剖宮產術后再次陰道分娩需要規范化管理，經過規范化管理后，妊娠結局更好。剖宮產術后陰道分娩規范化管理模式根據循證證據并結合我國的國情制定管理規范，從備孕-產前-產時-產后進行監測和評估，規范產程支持和干預，及早識別子宮破裂的發生并做好急診剖宮產的準備[15]。

綜上所述，通過規范化管理模式的實施可以改善剖宮產術后陰道分娩結局，規范醫生的診療活動，降低剖宮產率，降低中轉剖宮產率，減少母嬰并發癥，降低住院費用，保障母嬰安全，值得推廣應用。