體外沖擊波聯合臭氧對輕中度膝關節骨性關節炎的療效觀察

李炳奇 張 超 蘇 瑾▲

1.吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林吉林 132012；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193

我國在經濟尚不發達情況下就提前進入人口老齡化[1]，即便是在經濟發達的國家，面臨嚴重的人口老齡化問題同樣是不堪負重[2]。隨著人口老齡化加重，膝關節骨性關節炎的發病及致殘率連年升高，2017年末我國總人口為13.9億人，其中8.1%患有膝關節骨性關節炎[3]。探究一種簡單、有效的治療方法意義重大。本研究運用體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）結合臭氧對輕中度膝關節骨性關節炎療效確切且穩定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2019年5月來吉林省吉林中西醫結合醫院門診就診的膝關節骨性關節炎患者80例。按照中華醫學會2007年版骨關節炎診治指南[5]并參照2012年美國骨科醫師協會《膝關節骨關節炎循證醫學指南》[6]的診斷標準。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。兩組治療方案按照隨機數字表制成受試卡片置入信封內密封，受試者隨機抽取，并根據卡片所示內容進行分組[4]。其中男24例，女56例；左膝35例，右膝40例，雙膝5例；年齡55～80歲；兩組患者治療后隨訪2個月，均完成隨訪；病程1～60個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

符合診斷標準者；同意本研究并簽署知情同意書者；55～80歲者；膝關節K-L分級[7]Ⅰ～Ⅱ級者。

1.3 排除標準

不符合納入標準者；既往患有嚴重肺系疾病及哮喘病或存在多臟器衰竭者；主動放棄治療或已接受的治療方法影響本項研究觀察指標者；膝關節K-L分級Ⅲ級和Ⅳ級者；哺乳期或妊娠期婦女；膝關節局部破潰/感染、神經血管存在損傷的患者。3個月內口服大量非甾體類抗炎藥或激素者，既往有膝關節置換及封閉治療史者。

1.4 治療方法

治 療 組：ESW治 療（比 利 時Gymna，ShockMaster 500）：沖擊頻率15～20Hz，能量1.5～4.0bar，患者仰臥位，伸直和屈曲位確定患膝痛點并標記，以激痛點為中心，躲避重要的血管、神經，能流密度為低、中級。具體根據患者耐受程度及疼痛和粘連程度調節頻率、能量，每次予3000～8000次沖擊。沖擊波操作完畢10min后再行關節腔臭氧注射，以內、外側膝眼為進針點，關節腔存在積液者可先行抽取積液，然后注入濃度為30μg/mL的臭氧10～15mL。術后無菌創可貼覆蓋針眼處并做屈伸活動數次，使臭氧充分浸潤。以上操作每周1次，5次（5周）為1個療程。

對照組：單純玻璃酸鈉注射液（上海景峰制藥有限公司，H20000643）關節腔注射治療，方法同臭氧注射，每周1次，5次（5周）為1個療程。

1.5 軟組織張力的測量方法

采由M-tone軟組織張力儀及測試分析系統[天津明通世紀科技有限責任公司，MT-JZL-H型，津（食）藥監械生產許0050003號]進行數據采集：測試前行系統設置和零點校正，測試者一手握住傳感器，一手將探頭垂直按壓于測試患肢壓痛最明顯皮膚表面，按壓速度需均勻，時間2～3s，松弛時需要均勻減力，時間2～3s，按壓、松弛則為一完整的測試過程。分析系統自動計算出測試數據并結合組織張力-位移曲線示意圖（圖1）得出數據：局部軟組織的FDD（force-displacement distance）值，單位為mm；軟組織所吸收能量占所做功的百分比即香蕉面積（%）。FDD值是壓力0.5kg時受試部位軟組織的位移值，FDD值越大說明軟組織張力越小。香蕉面積是計算機測試系統自動計算出的0.5kg壓力時軟組織所吸收的能量，面積變小說明軟組織張力變小。以上能夠定量地評價受試者軟組織的張力[8]，每次測量均重復3次并取平均值以降低誤差保證測量值的穩定、客觀。

圖1 軟組織張力-位移曲線示意圖[9]

1.6 觀察指標

采集患者治療前、治療后（1個療程后）、治療后1個月、治療后2個月膝關節功能評分（HSS）[10]及主觀疼痛視覺模擬量表（VAS）[11]評分；用M-tone軟組織張力儀及測試分析系統對膝關節疼痛最明顯的部位采集測量治療前、治療后（1個療程后）軟組織張力FDD值（mm）及香蕉面積（%）。

1.7 療效評定

按照HSS評分系統對療效進行評定。改善率=[（術后HSS評分-術前HSS評分）/術前HSS評分]×100%。臨床控制：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜50%；無效：改善率＜25%。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.8 統計學處理

運用SPSS17.0統計學軟件分析數據，計量資料采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，用χ2檢驗，檢驗水準為ɑ=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組組內治療前后VAS評分比較，差異有統計學意義（P=0.000）；兩組治療后及治療后1個月，治療后2個月VAS評分比較，差異有統計學意義（P=0.000），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 治療后1個月 治療后2個月 F P治療組 40 5.45±0.81 2.92±0.47 3.07±0.47 3.17±0.44 16.989 0.000對照組 40 5.57±0.67 3.52±0.50 3.60±0.49 3.60±0.54 15.906 0.000 t 0.747 5.743 4.837 3.814 P 0.457 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后HSS評分比較

兩組組內治療前后HSS評分比較，差異有統計學意義（P=0.000）；兩組治療后及治療后1個月，治療后2個月HSS評分比較，組間差異有統計學意義（P=0.000），見表4。

表4 兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 治療后1個月 治療后2個月 F P治療組 40 52.23±3.18 79.45±2.29 74.78±2.28 70.35±2.11 885.379 0.000對照組 40 52.34±2.89 73.41±3.55 69.81±3.21 66.34±3.09 785.325 0.000 t 0.353 8.144 6.693 6.360 P 0.723 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后軟組織位移和香蕉面積比較

治療組患者組織位移與香蕉面積在治療前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者的組織位移與香蕉面積在治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者在治療后各指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后軟組織位移及香蕉面積比較（±s）

表5 兩組治療前后軟組織位移及香蕉面積比較（±s）

組別 n 位移（mm） 香蕉面積（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 40 6.15±0.42 7.55±0.26 16.557 0.000 65.47±1.66 59.37±1.56 14.106 0.000對照組 40 5.94±0.52 5.83±0.54 1.543 0.134 65.50±1.46 65.30±1.34 1.795 0.083 t 1.744 15.856 0.083 15.763 P 0.087 0.000 0.934 0.000

3 討論

中醫經筋學說認為膝關節周圍的各條經筋互相協調并維持膝關節穩定，《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。杜福辰等[12]提出的筋膜殘余張力理論認為膝關節骨性關節炎屬于膝部筋結征的范疇，認為此病是各種原因引起的膝關節內外平衡失調，使肌腱、韌帶等固有結締組織筋膜殘余張力增高所引起的疼痛、關節功能障礙等一系列綜合征。膝關節骨性關節炎病程漫長，發病一般是由輕至重、由筋至骨的過程。膝關節骨性關節炎早期主要表現為筋肉萎軟、軟組織損傷，治療不當或失治可致骨病，即筋骨同病[13]。張棟等[14]認為“筋傷”是導致早中期膝關節骨性關節炎功能下降的首要原因，并主張治療早中期膝關節骨性關節炎主要治“筋”為主。

沖擊波是具有力學特征的聲波，可導致介質的溫度、壓強等物理性質產生跳躍式的改變。Revenaugh[15]首先運用沖擊波治療馬膝關節骨性關節炎模型并發現對關節功能及疼痛改善作用明顯。目前沖擊波療法作為一種安全、簡便、有效、非侵入的無創治療方法，已經廣泛應用于骨肌疾病的治療。沖擊波主要的物理學特性主要包括機械效應、空化效應和熱效應[16]。研究發現，沖擊波能明顯提高疼痛閾值，減弱末梢神經對疼痛的敏感性并能抑制疼痛因子的釋放，對多種骨骼肌肉疾病均起到良好鎮痛作用[17]。沖擊波治療成人早中期膝關節骨性關節炎（K-L分型：Ⅰ～Ⅲ期）的證據等級為1b，推薦等級為A級[18]。臭氧具有簡便、有效、安全等特點，在醫學上的運用已有上百年的歷史[19]。臭氧治療膝關節骨性關節炎可以通過抑制炎癥物質的釋放與合成，直接作用于神經末梢而起到治療作用，現已廣泛應用于臨床[20]。

沖擊波治療膝關節骨性關節炎干預靶點在膝關節腔外，臭氧治療膝關節骨性關節炎干預靶點在關節腔內，兩法聯合治療，腔內、腔外并治。聯合治療前與治療后2個月的VAS評分及HSS評分比較，差異均有統計學意義，說明聯合治療效果顯著，與對照組在治療后2個月的VAS評分及HSS評分比較，組間差異均有統計學意義，說明聯合治療療效優于單純玻璃酸鈉關節腔注射治療。聯合治療后2個月的膝關節最痛點軟組織的FDD值及香蕉面積數據表明，治療后軟組織張力得到明顯緩解，沖擊波的機械效應可以疏通組織間的粘連、瘢痕的同時起到減張減壓、消除異常應力的作用，緩解局部血管、神經由于異常應力導致的卡壓從而改善局部血液循環，在恢復膝關節力學平衡失調的同時，臭氧也有效地控制了腔內的炎癥。此方法治療早中期膝關節骨性關節炎短期療效穩定，且操作簡單，能有效緩解疼痛及膝關節軟組織張力，值得進一步推廣研究。本研究的隨訪時間僅為2個月，對膝關節骨性關節炎患者的遠期療效仍有待進一步研究。