腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石并膽囊息肉的效果及對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

周志敏

【摘要】 目的：探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石合并膽囊息肉患者中的應(yīng)用效果及對并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法：在本院肝膽外科2018年2月-2019年10月收診的膽結(jié)石合并膽囊息肉患者中選出140例為對象，根據(jù)手術(shù)方式分組，開腹組應(yīng)用開放性膽囊切除術(shù)治療，腹腔鏡組應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等。結(jié)果：兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組（P<0.05）;腹腔鏡組的總有效率為98.57%，高于開腹組的總有效率90.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于開腹組的17.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為10.00%，低于開腹組的22.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石并膽囊息肉患者中應(yīng)用效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后康復快，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 開腹膽囊切除術(shù) 膽結(jié)石 膽囊息肉 并發(fā)癥 手術(shù)創(chuàng)傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）26-0-03

The Effect of Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Gallstones and Polyps of the Gallbladder and Its Influence on the Incidence of Complications/ZHOU Zhimin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -180

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy in patients with gallstones and polyps of the gallbladder and its influence on the incidence of complications. Method： A total of 140 patients with gallstones and gallbladder polyps admitted to the Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from February 2018 to October 2019 were selected as subjects. They were grouped according to the surgical method. The open group was treated with open cholecystectomy. The endoscopic group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and the operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications， and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Result： There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）; the intraoperative blood loss， postoperative anus exhaust time， postoperative time to get out of bed， and postoperative hospital stay in the laparoscopic group were better than those in the laparotomy group （P<0.05）; the total effective rate of the laparoscopic group was 98.57%， which was higher than the total effective rate of the open group of 90.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative complication rate of the laparoscopic group was 5.71%， which was lower than 17.14% in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative analgesic use rate in the laparoscopic group was 10.00%， which was lower than 22.86% in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy is effective in the treatment of patients with gallstones and polyps of the gallbladder. The surgical trauma is small， the incidence of postoperative complications is low， and the postoperative recovery is fast. It is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Open cholecystectomy Gallstones Gallbladder polyps Complications Surgical trauma

First-authors address： Yangtze River Hospital of Yangtze River Water Resources Commission， Wuhan 430012， China

膽結(jié)石和膽囊息肉是肝膽外科的常見病，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，膽結(jié)石并膽囊息肉的檢出率逐年提高，為臨床治療把握了手術(shù)時機[1-2]。膽囊息肉泛指的是向膽囊腔內(nèi)突出隆起的病變，多為良性的球形或半球形腫物，有蒂或無蒂。膽結(jié)石是常見的膽道疾病，發(fā)病率高，若不及時治療可能導致多種并發(fā)癥發(fā)生，一旦結(jié)石進入膽總管后，易引起胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，影響治療效果。臨床研究指出：膽囊息肉多為膽囊黏膜增生，多合并膽囊結(jié)石，主要臨床癥狀為右上腹疼痛、惡心嘔吐、食欲不振、黃疸、膽道出血、胰腺炎等[3]。本病多見于成年人，且女性發(fā)病率高于男性。膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的主要方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式的代表，是治療膽囊息肉、膽結(jié)石的常用方法[4-5]。其具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備等的發(fā)展進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成為膽囊息肉、膽結(jié)石的首選治療方法。許多學者的臨床研究指出腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊息肉合并膽結(jié)石患者中應(yīng)用能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后早期康復。本院就對腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)的療效進行對比，現(xiàn)選取140例患者展開對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院肝膽外科于2018年2月-2019年10月收診的膽結(jié)石并膽囊息肉患者中選出140例為對象，納入標準：（1）符合膽結(jié)石和膽囊息肉的診斷標準。（2）結(jié)石直徑>0.5 cm。（3）符合膽囊切除術(shù)的指征。排除標準：（1）有手術(shù)禁忌證。（2）合并心肝腎等其他功能障礙性疾病、精神疾病。（3）妊娠期、哺乳期。（4）臨床資料不完整或治療配合度差。將經(jīng)篩選后的140例患者根據(jù)手術(shù)方法分組：開腹組共有70例，男39例，女31例，年齡29～63歲，平均（50.2±8.3）歲;病程1～9年，平均（4.2±1.8）年;合并癥：2型糖尿病10例，高血壓19例;單發(fā)息肉41例，多發(fā)息肉29例，息肉數(shù)目1～5個，平均（1.38±0.24）個;息肉直徑0.57～1.48 cm，平均（1.07±0.28）cm;結(jié)石個數(shù)1～5個，平均（1.59±0.25）個;結(jié)石直徑1.02～3.20 cm，平均（1.48±0.32）cm。腹腔鏡組共有70例，男40例，女30例，年齡26～67歲，平均（50.5±8.5）歲;病程1～10年，平均（4.4±2.0）年;合并癥：2型糖尿病12例，高血壓20例;單發(fā)息肉40例，多發(fā)息肉30例，息肉數(shù)目1～4個，平均（1.42±0.21）個;息肉直徑0.50～1.56 cm，平均（1.10±0.36）cm;結(jié)石個數(shù)1～6個，平均（1.64±0.24）個;結(jié)石直徑0.95～3.45 cm，平均（1.53±0.34）cm。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究患者簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

開腹組患者給予常規(guī)開放性膽囊切除術(shù)治療：氣管插管全麻，取仰臥位，微微左斜位，消毒鋪巾，于右腹肋緣下做一個5～7 cm長的斜切口，切開腹壁各層，探查腹腔內(nèi)有無明顯腹水和滲液，膽囊與周圍組織粘連，膽囊張力大者，則先在膽囊底座一個荷包縫合，切開膽囊壁減壓。沿著膽囊底部和兩側(cè)，在距離肝床1 cm處切開膽囊兩側(cè)的漿膜，自膽囊底部向著頸部方向，逐步將膽囊從膽囊床上游離，然后剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離后顯露出膽囊管和膽總管，于距離膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，完整切除膽囊，膽囊管殘端結(jié)扎后再貫穿縫扎，在膽囊床徹底止血后間斷縫合關(guān)閉，留置腹腔引流管，術(shù)野徹底止血，最后關(guān)腹。切下的膽囊送病理活檢。腹腔鏡組給予腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)治療：麻醉方法、手術(shù)體位與開腹組相同，采用傳統(tǒng)的四孔法開展腹腔鏡手術(shù)，于臍上緣做一個

10 mm弧形切口，置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，維持氣腹壓力在10～12 mm Hg，刺入10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查肝臟、膽囊三角區(qū)等，在腹腔鏡的引導下建立其余3個穿刺點，置入Trocar，用電凝鉤或是分離鉗解剖膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管、膽囊動脈，在近端置入2枚鈦夾，剪斷，用電凝鉤順行剝離膽囊，取出膽囊，排出二氧化碳，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、止痛等對癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者的如下指標，（1）手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）療效指標。顯效：術(shù)后患者的臨床癥狀完全緩解，經(jīng)影像學檢查結(jié)石完全清除。有效：術(shù)后患者的臨床癥狀大部分消失，結(jié)石大部分清除。無效：術(shù)后病情依然無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)石清除效果不明顯，需行二期手術(shù)治療。總有效率=顯效率+有效率。（3）術(shù)后恢復指標：肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。（4）安全性指標：統(tǒng)計兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要有切口感染、膽漏、肝膽管損傷、腹腔粘連等。（5）疼痛指標：統(tǒng)計兩組患者中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標比較

腹腔鏡組的手術(shù)時間與開腹組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組（P<0.001），見表1。

2.2 兩組的手術(shù)效果

腹腔鏡組的手術(shù)治療總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復指標比較

腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間早于開腹組，住院時間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較

腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于開腹組的17.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為10.00%，低于開腹組的22.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽囊息肉是肝膽外科的常見病，在發(fā)病早期無明顯癥狀，少數(shù)患者會表現(xiàn)出右上腹疼痛、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。其多為膽囊黏膜增生形成息肉，導致膽汁回流不暢，瘀滯沉淀結(jié)晶，因此膽囊息肉往往與膽結(jié)石合并發(fā)病[6]。當息肉的直徑≥1.0 cm，且合并膽結(jié)石時，息肉極易惡變。因此應(yīng)及時采取有效的方法治療，外科手術(shù)是治療膽結(jié)石并膽囊息肉的主要方法，傳統(tǒng)的開放性開腹膽囊切除術(shù)依然是主流術(shù)式，但是手術(shù)切口大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復慢，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[7]。隨著微創(chuàng)外科醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡作為微創(chuàng)術(shù)式的代表器械也在臨床各科疾病中得到應(yīng)用，腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)在治療膽囊疾病中發(fā)揮著重要作用，大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后康復[8]。

本次研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組的治療總有效率高于開腹組（P<0.05）;腹腔鏡組的手術(shù)時間與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均優(yōu)于開腹組（P<0.001）;且腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于開腹組（P<0.05）;說明腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復快。與開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)主要有如下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡手術(shù)能以小切口置入腹腔鏡，在腹腔鏡的探查下清晰顯示出膽囊病變部位，觀察膽囊息肉、結(jié)石等情況，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整手術(shù)操作方案，并在腹腔鏡的放大作用下，謹慎操作，避免對周圍組織的損傷，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復[9-10]。而且手術(shù)切口小，能減輕患者術(shù)后的疼痛程度，減輕心理負擔，促進術(shù)后康復。（2）腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)面小，術(shù)中分離組織少，術(shù)中在直視下解剖膽囊三角區(qū)，基本能做到明確三管一壺腹的解剖關(guān)系，剝離膽囊床時電凝鉤仔細切斷膽囊床與膽囊之間的纖維結(jié)締組織，避免過深引起的肝臟表面損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。（3）腹腔鏡手術(shù)對胃腸道功能的干擾小，能縮短術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后盡早進食，改善營養(yǎng)狀況，進一步促進術(shù)后康復，促進術(shù)后切口愈合。（4）腹腔鏡手術(shù)通過微小的切口建立二氧化碳氣腹，開展手術(shù)操作，基本是在密封的腹腔內(nèi)操作，減少腹腔與空氣的接觸，降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染的風險，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石合并膽囊息肉效果確切，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后康復快，值得推廣。

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（收稿日期：2020-07-28） （本文編輯：何玉勤）