胰島素泵治療對妊娠期糖尿病患者分娩后胰島素抵抗及胰島β細胞功能的影響

黃春梅 周夫 黃志玲 蘇彩霞

【摘要】 目的：探討胰島素強化治療對GDM（妊娠期糖尿?。┗颊咭葝u抵抗狀態及胰島β細胞功能的影響。方法：本研究擬選擇60例新發并需胰島素降血糖的GDM患者，采取隨機對照試驗將患者分為兩組，試驗組給予短期胰島素泵強化治療血糖穩定后改每天注射數次胰島素，常規組給予每天注射數次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后。比較胰島素治療前后兩組的早相胰島素分泌指數、胰島β細胞分泌指數和胰島素抵抗指數的變化特點。結果：與治療前相比，試驗組治療后胰島素早相分泌指數無明顯提高（P=0.05），胰島素抵抗指數（HOMA-IR）下降（P<0.05），胰島β細胞分泌指數（HOMA-β）無明顯變化（P>0.05）;與治療前相比，常規組治療后胰島素早相分泌指數無明顯提高（P>0.05），胰島素抵抗指數（HOMA-IR）下降（P<0.05），胰島β細胞分泌指數（HOMA-β）無明顯變化（P>0.05）;兩組治療后早相胰島素分泌、胰島β細胞分泌指數及胰島素抵抗變化差異無統計學意義（P>0.05）。結論：短期胰島素泵與常規每日多次皮下注射胰島素強化治療妊娠糖尿病對分娩后改善胰島素抵抗均有顯著意義;對胰島β細胞功能及胰島素早相分泌均無明顯改善作用。對改善分娩后胰島素早相分泌、胰島β細胞功能減退和胰島素抵抗，兩者對比并無明顯差別。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿病 胰島素泵 胰島素抵抗 早相分泌 胰島β細胞功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）26-000-04

Effects of Insulin Pump Therapy on Insulin Resistance and Function of Islet β Cells in Gestational Diabetes Mellitus Patients after Delivery/HUANG Chunmei， ZHOU Fu， HUANG Zhiling， SU Caixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -4

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intensive insulin therapy on islet resistance and β cell function in GDM patients. Method： A total of 60 new patients with GDM who need insulin to reduce blood glucose were randomly divided into two groups. The experimental group was treated with short-term intensive insulin pump， and insulin was injected several times a day after blood glucose was stable. The routine group was given insulin several times a day， and insulin was used in both groups until after delivery. The changes of early phase insulin secretion index， islet β cell secretion index and insulin resistance index were compared before and after insulin treatment. Result： Compared with before treatment， the early phase insulin secretion index in the experimental group did not change significantly （P=0.05）， the insulin resistance index （HOMA-IR） decreased （P<0.05）， and the insulin β cell secretion index （HOMA-β） did not change significantly （P>0.05）. Compared with before treatment， the early phase insulin secretion index （P>0.05） and the insulin βcell secretion index （HOMA-β） did not change significantly （P>0.05）， the insulin resistance index （HOMA-IR） decreased in the conventional group （P<0.05）. Compared with the conventional group， the early phase insulin secretion， islet β cell secretion index and insulin resistance did not change significantly （P>0.05）. Conclusion： Short-term insulin pump and daily multiple subcutaneous injection of insulin can improve the insulin resistance of gestational diabetes mellitus after delivery， but not the function of islet β cells， and the early phase secretion of islet β cells after delivery. There is no significant difference between the two groups in improving insulin early phase secretion， islet β cell dysfunction and insulin resistance.

[Key words] Gestational diabetes mellitus Insulin pump Insulin resistance Early secretion Islet β cell function

First-authors address： The Fourth Peoples Hospital of Nanhai District， Foshan， Foshan 528211， China

妊娠期糖尿病（以下簡稱GDM）是指妊娠期間首次發現或發生的不同程度的糖代謝異常。GDM發生主要與胰島素抵抗相關，且還與胰島β細胞分泌功能缺陷密切相關，被認為是2型糖尿病（以下簡稱T2DM）的早期階段。諸多研究證實，胰島素強化降血糖可改善新發T2DM患者的胰島素β細胞功能，而對于胰島素強化治療是否可以改善GDM患者胰島抵抗狀態及胰島β細胞功能，國內鮮見相關研究。本研究擬選擇60例新發并需胰島素降血糖的GDM患者，隨機分兩組，試驗組給予胰島素泵強化治療血糖穩定后改每天注射數次胰島素，常規組給予每天注射數次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后。比較胰島素治療前后兩組患者的早相胰島素分泌指數、胰島β細胞分泌指數和胰島素抵抗指數的變化特點。研究期望證實胰島素泵強化治療可以比常規方案能更好地改善GDM患者分娩后胰島素抵抗及胰島β細胞功能減退，為預防2型糖尿病的發生提供新思路，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

GDM診斷標準：根據2011年ADA診斷標準，行75 g口服葡萄糖耐量實驗（75 g OGTT），空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖正常值分別小于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一點血糖值異常者即診斷為GDM。選取2017年8月-2019年12月于本院內分泌科及產科治療的60例需要胰島素治療的GDM患者，本次研究已經過倫理委員會的同意，所有患者均簽署知情同意。納入標準：（1）符合上述診斷標準;（2）已經合理飲食及運動控制，血糖控制不達標（空腹血糖大于5.7 mmol/L或餐后大于6.7 mmol/L或嚴格控制飲食后孕期體重不增加或尿酮體陽性者）需啟用胰島素降血糖方案治療。排除標準：（1）妊娠前已經確診1型糖尿病、2型糖尿病及特殊類型糖尿病。（2）患有嚴重肝腎疾病或心腦血管疾病。采取隨機對照試驗將患者按照隨機數字表法分為試驗組和常規組。每組30例，兩組均為單胎，年齡（18～42歲）、孕周、孕次及BMI（入院時）等一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

試驗組給予短期胰島素泵強化治療血糖穩定后改每天注射數次胰島素，常規組給予每天注射數次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后停用。比較胰島素治療前后兩組患者的早相胰島素分泌指數、胰島β細胞分泌指數和胰島素抵抗指數的變化特點。

1.3 觀察指標及評價標準

于妊娠24～28周（胰島素治療前）和分娩后6周（胰島素治療后）兩次行75 g OGTT實驗，檢測空腹、糖負荷后0.5、1、2 h的血糖（FPG、PG30、PG60、PG120）及胰島素（FINS、INS30、INS60、INS120）水平。血糖經日立7600儀器采用各種酶法測定，胰島素經新產業采用化學發光法測定。通過上述檢測值計算并分析早相胰島素分泌指數、胰島β細胞分泌指數和胰島素抵抗指數的變化特點。

計算早相胰島β細胞分泌指數（△I30/△G30）=（INS30-FINS）（μU/ml）/（PG30-FPG）（mmol/L）。

計算穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（μU/ml）/22.5。

計算穩態模型胰島β細胞分泌指數（HOMA-β）=空腹胰島素（μU/ml）×20/[空腹血糖（mmol/L）-3.5]。

1.4 統計學處理

在SPSS 17.0軟件包上建立數據庫。計量資料以（x±s）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內孕前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后△I30/△G30、HOMA-IR和HOMA-β比較

兩組治療前△I30/△G30比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組△I30/△G30均升高，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療前HOMA-IR比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組HOMA-IR均下降，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療前HOMA-β比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組HOMA-β均升高，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 各組內治療前后△I30/△G30、HOMA-IR和HOMA-B的變化

2.2.1 試驗組 試驗組內治療后△I30/△G30升高，差異無統計學意義（P=0.05）;治療后HOMA-IR較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后HOMA-β較治療前升高，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.2.2 常規組 常規組治療后HOMA-β較治療前升高，但差異無統計學意義（P>0.05）;治療后HOMA-IR較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后△I30/△G30升高，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

GDM是指妊娠期間首次發現或發生的不同程度的糖代謝異常，占孕婦糖尿病的80%以上，GDM在我國發生率可高達19.6%[1]。諸多研究證實，GDM會增加母嬰并發癥，遠期母親患2型糖尿病風險增高，子代發生糖脂代謝異常、肥胖等疾病風險增加，危害嚴重[2-3]?，F公認GDM發生主要與胰島素抵抗相關，同時與胰島β細胞分泌功能缺陷密切相關[4-5]。Kei等[4-6]研究發現GDM患者存在胰島β細胞功能減退，表現為早相分泌受損。諸多研究指出，GDM產后胰島素抵抗及胰島β細胞功能缺陷未消除，隨著時間推移進一步加劇，未來部分GDM會發展為永久糖尿病[7-9]。苗志榮等[9]研究隨訪GDM患者產后1～6年T2DM累計發病率分別為0、0.9%、2.7%、4.6%、7.0%、18.8%，產后5～6年較1～4年顯著升高。胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷正是T2DM的核心機制。故GDM被認為是T2DM的早期階段。國內外多數研究證實，胰島素強化降血糖可以改善新發T2DM患者的胰島素β功能，使患者獲得不同時長的無藥物病情緩解期[10-12]。GDM作為糖尿病的早期階段，胰島素強化治療除了可以降低妊娠風險，明顯改善妊娠結局以外，應可能獲得胰島素抵抗減輕和胰島β細胞改善的效果。

本研究發現GDM患者產后6周，試驗組和常規組患者的胰島素抵抗均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），但胰島素泵方案未顯示優于常規多次注射方案。胰島素泵強化的特點是以更接近生理胰島素分泌的模式快速平穩降血糖，解除高血糖毒性，更好地改善胰島素抵抗和胰島β細胞功能。改善的程度取決于血糖水平控制的嚴格程度，也取決于高血糖毒性發生的時長。在T2DM中，短期強化治療可改善胰島素抵抗和胰島β細胞功能[13-15]，區洪炎等[16]研究以觀察強化治療時間最長（1周）和胰島素泵治療對改善胰島素抵抗及胰島β細胞功能最明顯。同樣于GDM患者中，研究發現，胰島素泵比每日多次注射方案更能更好降血糖和改善母嬰結局[17-19]。筆者發現胰島素泵強化和每日多次注射均可以明顯改善胰島素抵抗，說明胰島素強化治療可以改善胰島素抵抗，間接證實GDM存在生理性抵抗和慢性胰島素抵抗。但胰島素泵強化的優勢未能體現，分析可能的原因是GDM的胰島素抵抗可能以生理性抵抗為主，其次是因為多數GDM患者的高血糖狀態程度較普通初診T2DM更低，持續時間更短，除去生理性胰島素抵抗以外的慢性胰島素抵抗未及T2DM明顯。雖然胰島素水平下降，但劉洪濱等[20-21]研究指出，胰島素分泌高峰仍后移，推斷仍存在胰島素抵抗，但隨著時間的推移，可能發展成為T2DM。

研究發現，胰島β細胞早相分泌有所提高，胰島素泵（P=0.05）及常規組（P>0.05）組內治療前后比較差異均無統計學意義，兩組治療后比較差異無統計學意義（P>0.05）。胰島素早相分泌可抑制肝糖原輸出，促進外周葡萄糖攝取，抑制胰高血糖素的不恰當分泌，調節其水平，有助降低餐后血糖，餐后血糖繼續誘發第二時相分泌。公認早相分泌是胰島β細胞內儲存胰島素釋放，第二相分泌包括存儲胰島素分泌和胰島β細胞繼續合成胰島素，血糖升高首先啟動早相分泌，早相分泌是病情長期緩解的一個指標[22]。本研究提示觀察到產后6周，胰島素強化治療后GDM患者分娩后的早相分泌無顯著改善，尚不能證實兩種胰島素強化治療干預對保護胰島β細胞早相分泌有保護作用。

對于胰島β細胞分泌功能HOMA-β指數，研究發現兩種治療方案均未顯示顯著保護作用，試驗組也未體現更好的優勢。在GDM中，胰島素抵抗刺激胰島β細胞功能增強，分泌胰島素增多，當分泌增多不足以代償胰島素抵抗時，血糖無法控制，增高導致糖尿病。胰島β細胞功能恢復取決于血糖水平控制的嚴格程度，也取決于高血糖毒性發生的時長。推斷GDM患者表現為特殊生理期間血糖異常，相對T2DM的持久無法消弭的過程，是一個相對短期且高血糖狀態程度較低的過程，對胰島β細胞的損傷或去分化作用相對較輕，其胰島β細胞功能缺陷不明顯，使用胰島素治療后，雖有好轉，但幅度不大，故差別不大。

綜合上述，短期胰島素泵強化與常規每日多次皮下注射胰島素治療GDM對改善分娩后胰島素抵抗均有顯著意義;對胰島β細胞功能及胰島β細胞早相分泌均無明顯改善作用。對改善分娩后胰島素早相分泌、胰島β細胞功能減退和胰島素抵抗，兩組對比并無明顯差別。故認為胰島強化治療可以改善GDM分娩后胰島素抵抗，且對保護GDM胰島早相分泌有一定意義，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2020-03-24） （本文編輯：何玉勤）